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急性心肌梗死（AMI）围血运重建期心律失常的发生由多种因素参与形成，其中包括疾病本身所致心肌缺血、传导系统受累、再灌注损伤，以及慢性缺血/瘢痕组织诱发等等。近年来，复杂的室上性和室性心律失常在药物和非药物治疗方面均取得了重大进展，但其在AMI围血运重建期的处理仍然存在挑战。2019年欧洲心律学会发布了急性冠脉综合征和血运重建紧急情况下心律失常处理共识（下文简称“欧洲共识”），对不同发病时间及发病类型的心律失常进行了梳理。本文将以上述共识为基础，结合2019年中华医学会心血管病学分会最新发布的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（以下简称“2019 STEMI指南”）及国内外文献，综合部分推荐意见，供大家临床参考。1. 室性早搏 室性早搏（室早）定义为正常房室顺序传导之前出现的起源于心室的异位节律。在AMI期间室早的发病率高达93%。MILIS试验等多项研究均提示，频发室早（发作频率每小时>10次）是猝死的独立预测因素，且AMI后持续超过48~72小时以上的频发和/或多形性室早与远期心律失常风险增加明显有关。CAST、SWORD及EMIAT/CAMIAT试验分别评价了AMI合并室早患者应用恩卡尼/氟卡尼、索他洛尔、胺碘酮控制室早发作的效果。前两者因为试验组心源性死亡增加而提前终止，后者发现两组在全因死亡方面并无明显差异。基于以上研究，考虑到室早的不确定性以及抗心律失常药物的潜在毒性，通常不建议在院前使用抗心律失常药物控制室早。冠心病合并室性心动过速（室速）的临床表现多样，非持续性单形性室速（NSMVT）多半并无症状，是院前室速的最常见形式（发生率1%~7%），其机制为缺血或梗死相关区域的自律性异常或自动触发活动；除非发作频繁或引起血流动力学紊乱，一般不必处理。持续性的单形性室速（SMVT）在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的发生率在2%~3%，在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛（UAP）患者中的发生率不足1%，其发生与梗死面积大小相关。早期的SMVT通常是由于心肌缺血加重和梗死延展所触发。多形性室速是导致院前心脏停搏的常见病因，患者一旦发生心脏骤停，则对高级生命支持治疗的反应较差。欧洲共识未阐明具体应对措施，但根据2016室性心律失常中国专家共识的意见，复发的多形性室速易蜕变为室颤，β受体阻滞剂治疗有效；深度的镇静治疗可能减少室速或室颤发作。胺碘酮可用于紧急抑制血流动力学相关的室性心律失常，不推荐应用其他抗心律失常药物，如普鲁卡因胺、普罗帕酮、阿马林和氟卡尼。AMI是心室颤动（室颤）和心源性死亡的主要原因，而心室颤动又是心脏骤停（SCD）的最常见机制。2019 STEMI指南指出，合并恶性心律失常（室速或室颤）等严重并发症，或院外发生心脏骤停的STEMI患者均为高危，及时行电除颤治疗是院前急救的重要内容。 1. 再灌注前室性心律失常 AMI发病48小时内是室速/室颤的好发时期。血流动力学不稳定、心源性休克、左室射血分数（LVEF）<40%以及ST段偏差之和均是STEMI和NSTEMI患者发生室速/室颤的独立预测因子。根据2019 STEMI指南推荐，反复发作室速/室颤的STEMI患者应早期行完全血运重建以解除潜在的心肌缺血（IC）。合并多形性室速/室颤的STEMI患者如无禁忌证，应静脉使用β受体阻滞剂治疗（IB），STEMI发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的患者，应在24小时后重新评价并尽早使用（IC）。STEMI合并顽固性多形性室速同时伴交感电风暴者，可选择静脉使用β受体阻滞剂治疗（IB）；反复出现多形性室速者，推荐静脉使用胺碘酮（IC）；多次电复律后血流动力学仍不稳定伴反复室速的患者，也应考虑静脉使用胺碘酮（IIC）。如果β受体阻滞剂、胺碘酮及超速抑制治疗无效或无法获得，可使用利多卡因治疗（IIC）。应注意纠正电解质紊乱，尤其是低钾血症与低镁血症（IC）。另外，ECMO是AMI合并难治性室性心律失常患者的一种合理可行的抢救工具，是通向血运重建的桥梁。既往数据表明，AMI患者早期室速/室颤可增加住院和30天死亡，但没有增加远期风险。但是，最近的研究对此概念提出质疑。Kosmidou等报道，STEMI患者早期再灌注之前的室性心律失常确实与3年全因死亡和支架内血栓形成增加相关。 再灌注诱发的心律失常定义为冠状动脉血流恢复后第1分钟发生的心律失常，在PCI期间相对常见。临床研究证明，再灌注时心肌内源性儿茶酚胺增多可刺激心肌细胞膜α1受体，使钙离子大量进入细胞后启动一系列生化反应，是诱发再灌注心律失常的重要原因。快速型再灌注心律失常包括室速和室颤，早期后除极和延迟后除极达到阈电位水平即可触发快速的异位激动。缓慢型再灌注心律失常包括窦性心动过缓、房室传导阻滞，常伴有低血压，发生机理为左室后壁或下壁梗死再灌注损伤刺激了迷走神经传入纤维末梢的感受器。在PCI期间发生的某些室性心律失常可能与梗死相关血管相关，如右冠脉痉挛、注射对比剂进入窦房结动脉、圆锥支等。 再灌注心律失常的发生与再灌注前缺血时间、离子状态、糖-脂肪酸-磷脂代谢以及钙离子内流有关。研究表明，缺血时间较长（如60分钟后）予以再灌注时，室速的发生率极低，而在缺血15~30分钟再灌注时室速发生率极高，提示心肌处在可逆性损伤状态时电活动不稳定，更易发生心律失常。缺血时细胞内低钾、局部细胞外高钾、钙负荷过重、镁缺乏、糖-脂肪酸-磷脂代谢紊乱可促进再灌注心律失常的发生。根据欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐的室速/室颤管理一般规则来处理PCI相关室性心律失常。对于血流动力学不稳定的持续性室速/室颤患者，应进行电复律/除颤；早期β受体阻滞剂治疗有助于预防复发性室性心律失常；同时应考虑给予胺碘酮以控制复发的血流动力学相关的室性心律失常。欧洲共识不建议使用其他抗心律失常药物（如氟卡尼、普鲁卡因胺和普罗帕酮），因为它们可导致传导减慢，在ACS环境中可能使室性心律失常恶化。对血流动力学不稳定的难治性室性心律失常患者，应考虑植入经皮左室辅助装置。再灌注后早期室性心律失常在欧洲共识中的定义为AMI发病后48小时内出现的心律失常。室颤和/或多形性室速常常由急性缺血引发，也许是直接PCI后局部缺血再灌注或缺血再发（如急性支架内血栓形成）所致，而单形性室速常被认为与已有的致心律失常基础疾病（如心肌瘢痕）有关。 AMI早期室性心律失常可使院内死亡风险增加6倍，而远期预后似乎没有明显受到48小时内发生室性心律失常的影响。但也有报道表明，在AMI急性期发生室速和室颤的预后价值可能不同。早期室速与1年死亡风险增加独立相关，而早期单形性室速与植入式心脏复律除颤器（ICD）干预显著相关，并且是长期随访期间死亡的独立预测因子。 即刻血运重建和最佳的药物治疗是抗心律失常的关键。目前普遍认为，在AMI的48小时内发生的室性心律失常不是ICD或可穿戴心脏转复除颤器预防心源性猝死的适应证。4. 再灌注后晚期（>48小时）室性心律失常 晚期室性心律失常定义为AMI后超过48小时出现的心律失常。恶性室性心律失常（如室性早搏、持续性室速/室颤）预示着院内预后更差，且晚期室性心律失常与早期室性心律失常相比具有更高的死亡风险，因此，识别具有晚期室性心律失常风险的患者至关重要。2018年ESC的ACS指南建议，AMI具有心律失常中高风险者行心律监测24小时以上，主要为具有以下特征的患者，即血流动力学不稳定、室性心律失常（如持续性室性心律失常、室颤）<24小时、LVEF<40%、再灌注失败、主要血管或其他并发症、长期闭塞的冠状动脉狭窄。晚期室性心律失常的临床表现包括稳定的非持续性室性心律失常、持续不稳定的室性心律失常和交感电风暴（定义为任何24小时内≥3次发作）、心脏骤停和SCD。晚期复发的室性心律失常可以是由于不完全再灌注、再发急性局部缺血、未治疗的冠心病导致的残余缺血（如非罪犯病变），或已有的致心律失常基础疾病。 治疗方面，除应用抗心律失常药物外，上述心律失常中高风险者应优先进行完全血运重建。针对一些出现电风暴和/或持续室性心律失常的患者，可能需要全身麻醉或机械血流动力学支持，甚至紧急导管消融。在未发生缺血再发的持续性晚期室性心律失常中，建议根据目前欧洲指南评估植入ICD的指征，必要时结合导管消融。根据DINAMIT试验和IRIS试验，AMI后ICD一级预防未能提高总体生存率。目前指南认为，除非符合二级预防标准，在AMI的前40天内不推荐ICD治疗。而40天后，最初左室功能受损（LVEF ≤40%）的患者应重新评估SCD的一级预防，因为随着时间的推移，初始顿抑心肌功能恢复，LVEF能够在14天左右得到改善，尤其是成功进行再灌注的患者。 当AMI发展至慢性缺血性心脏病（IHD）阶段，极晚期室性心律失常可能是由瘢痕或再发缺血引起的。AMI恢复期时室性心律失常的发生是由于包绕纤维瘢痕的梗死周边区域仍有存活心肌，不完全纤维化心电传导的速度比在完全性弥漫性纤维化心肌之间延迟，最终导致心电冲动在心肌细胞内的传导时间延长，引起折返，形成心律失常的解剖学基础，多表现为单形性室速。 再发缺血诱发室性心律失常的机制更为复杂，短暂性局部缺血导致心室肌细胞和浦肯野纤维的自动去极化异常，通过膜电位的部分去极化产生的冲动，在缺血组织和健康心肌之间产生损伤电流，进而导致折返，心电冲动可以从具有较长动作电位持续时间的心内膜流向具有较短动作电位持续时间的心外膜。有室壁瘤的患者更易发生严重室性心律失常，其机制为患病区域与边缘正常心肌间心电活动不平衡，心肌应激性增加，产生局部电流，形成折返环，易引起反复的室速或室颤。 2017年AHA/ACC/HRS室性心律失常管理和猝死预防指南指出，IHD患者因非可逆原因的室速/室颤导致心脏骤停或出现血流动力学不稳定的室速，预期生存时间超过1年，则推荐植入ICD（IB）。因既往心肌梗死导致的非持续性室速，LVEF≤30%，心电生理检查能诱发出持续性室速/室颤，预期生存时间>1年，则推荐植入ICD（IB）。反复发作室速/室颤的IHD患者在心律失常未得到有效控制之前，应避免植入ICD，以免植入后反复放电（IIIC）。 2019年HRS/EHRA/APHRS/LAHRS关于室性心律失常导管消融的专家共识指出，尽管长期使用胺碘酮治疗，但仍反复发作单形性室速的IHD患者，建议首选导管消融治疗（IB）；对于尽管接受抗心律失常药物治疗，仍反复发作症状性单形性室速，或抗心律失常药物禁忌或不耐受的IHD患者，推荐行导管消融治疗来减少室速（IB）；对于合并IHD和药物难以控制的交感电风暴患者，建议行导管消融治疗（IB）。 心房颤动（房颤）是STEMI患者最常见的室上性心律失常，发生率为6%~21%，可诱发或加重心力衰竭，但不需要预防性使用抗心律失常药物（IIIB）。 STEMI急性期房颤的心室率控制比心律控制更为有效，如无心力衰竭或低血压时，可静脉使用β受体阻滞剂控制心室率（IC）；当存在急性心力衰竭但不伴有低血压时，可静脉给予胺碘酮控制心室率（IC）；同时存在急性心力衰竭和低血压时，可考虑静脉使用洋地黄类药物控制心室率（IIaB）。伴房颤的STEMI患者如药物不能控制快速心室率或存在持续的心肌缺血、严重的血流动力学障碍或心力衰竭时，应立即行电复律（IC）；静脉给予胺碘酮有助于提高电复律的成功率，降低房颤再发风险（IC）。STEMI急性期新发房颤的患者，应根据CHA2DS2-VASc评分决定是否需长期口服抗凝药物（IIaC）。除了给患者的心功能带来负面影响外，房颤伴快速心室率还可能诱发2型心肌梗死。约9%的STEMI患者在PCI期间或紧随其后发生房颤，房颤显著升高AMI患者的死亡率（HR=3.8），但心梗2天内的新发房颤与死亡率增加无关。从冠心病二级预防的角度考虑，β受体阻滞剂仍是控制房颤患者心室率的首选用药；早期积极静脉给予胺碘酮进行转复，有利于改善患者的心功能及缺血症状；如果发生血流动力学紊乱，则应考虑紧急电复律。本期内容根据现有指南及文献参考，围绕AMI围血运重建期心律失常的现状与管理进行了梳理。尽管在处理院前心律失常及院中再灌注前心律失常方面，仍然需要更多的研究数据支持，但也为AMI并发心律失常患者的临床决策提供了部分证据及相关指南推荐，为临床工作中的这一常见问题提供了参考。 1. Kalarus Zbigniew, Svendsen Jesper Hastrup, Capodanno Davide, et al. Cardiac arrhythmias in the emergency settings of acute coronary syndrome and revascularization: an European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Acute Cardiovascular Care Association (ACCA)[J]. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology,2019.2. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）[J].Chin J Cardiol,2019.3. Sana M. Al-Khatib, William G. Stevenson, Michael J. Ackerman, et al. 2017 AHA/ACC/ HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death[J]. Heart Rhythm 2017.4. Cronin Edmond M, Bogun Frank M, Maury Philippe, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/ LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias [J]. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology,2019.5. 汪道文,余枢.再灌注诱发的心律失常[J].心脏起搏与心电生理杂志1994(01):48-49.6. 曹克将, 陈明龙, 江洪,等. 室性心律失常中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志2016, 20(4):279-326.
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