垂体瘤围手术期管理现状与对策

蚂蚁医生

本期主题：垂体瘤围手术期管理现状与对策

垂体瘤术前管理现状及对策

垂体瘤手术的理想目标

具有垂体瘤手术适应症者，理想手术治疗的目标：

• 尽可能地去除肿瘤组织；

• 缓解肿瘤引起的局部占位效应 

• 纠正激素自主性的高分泌状态 

• 尽可能保存腺体的固有功能 

• 防治肿瘤临床或生化水平的复发 

• 减少治疗带来的局部和全身并发症等 

术前管理存在问题

• 术前诊断存在问题：仅根据影像检查即决定手术

• 治疗方式选择不当：部分垂体瘤手术并非首选

• 术前垂体前叶储备功能评估不足

  基础垂体激素水平正常容易掩盖储备功能受损造成假象

  垂体前叶储备功能不足手术及应激时易诱发垂体危象 

• 术前准备不充分，部分垂体瘤存在明显合并症和并发症，麻醉及手术风险大。

• 库欣病

  部分垂体ACTH瘤患者病情迁延，就诊时并发的高血压、糖尿病、骨质疏松和骨折、甚至合并精神症状等。

• 肢端肥大症患者：

  部分肢大患者可能会出现心肺功能不全等合并症。30％患者麻醉时插管困难，20-80％患者因口咽肿胀和巨舌症导致睡眠呼吸暂停综合征。麻醉和手术风险大。

• 肿瘤术前定位不准确 

  常规影像学检查不能发现的垂体微腺瘤。（主要是指ACTH微腺瘤）

  直接手术探查，阳性发现率低，术后复发率高。

术前管理对策

内分泌科专科医生的职责

第一步：培养良好的专科素养，通过详细的病史询问、查体和内分泌检查，必要时候借助于介入放射学检查能够早期发现非经典型、疾病早期的垂体瘤。

第二步：对具有手术适应症的垂体瘤患者进行完整的术前评估，纠正可能存在的垂体前叶功能减退。根据国内外指南和临床实践，优化治疗方案。

具体举措

对垂体及柄病变性质进行准确判定， 避免无谓手术。

垂体前叶功能的完整评价

• 基础评价

• 储备功能评价

  低血糖兴奋GH/PRL/ACTH试验

  吡啶斯的明兴奋GH试验

  GnRH兴奋LH/FSH试验

  …………

合理治疗并发症，降低麻醉手术风险，提高治愈率

库欣病：降低皮质醇分泌或者阻断皮质醇作用，缓解高血糖、高血压、严重电解质紊乱等。

• 作用于垂体抑制ACTH分泌药物：生长抑素类似物、多巴胺受体激动剂 

• 作用于肾上腺抑制皮质醇分泌药物：咪唑类衍生物（酮康唑、氟康唑）、氨基导眠能、甲吡酮、米托坦 

• 糖皮质激素受体拮抗剂（米非司酮）

肢端肥大症：术前使用长效奥曲肽3～6个月

• 可以迅速降低GH和IGF-1水平

• 可以改善呼吸睡眠暂停症状

• 可以减轻麻醉风险

• 可以提高术后缓解率 

术前精确肿瘤定位

常规影像学检查

岩下窦分段取血：

• 岩下窦/外周>2确认ACTH来源于垂体，提示库欣病。

• 两侧岩下窦ACTH比值>I.4，提示优势分泌侧为肿瘤所在部位。≤1.4提示无优势分泌，肿瘤位于垂体中线或弥漫性增生。     

• 岩下窦取血测定ACTH比值在鉴别库欣病与异位ACTH综合症，以及对于MRI未能明确的ACTH微腺瘤定位方面具有一定优势。

垂体瘤术后管理现状及对策

国内现状

替代治疗情况

• <60岁男性性腺功能减退者，仅35.9%使用HCG或雄激素替代治疗。<50岁女性性腺功能减退者，仅13.3%进行了人工周期替代治疗。

• 肾上腺皮质功能减退者中84.3%进行替代治疗。

• 甲减患者中，44.9%采用L-T4治疗，但其中44.9%替代不充分。 

术后管理不规范的结局

• 不能及时发现肿瘤残余和复发情况
• 患者生活质量严重受到影响
• 应激状态下易发生垂体危象，增加死亡风险
• 有生育要求者无法实现

术后管理对策

内分泌科专科医生的职责

• 全面评价垂体前叶和垂体后叶功能，明确有无显性或者潜在垂体前叶功能减退和中枢性尿崩症。

• 对于有垂体前叶功能受损者，根据不同轴系受损的程度给予相应激素替代治疗。

• 对于生殖系统发育较好者，尝试重建生育功能。

• 定期随访相关生化和内分泌指标警惕肿瘤复发。明确肿瘤复发者，多学科协作确定优化方案（再次手术、放疗、药物治疗等）。

• 警惕及预防垂体危象发生。

肢端肥大症术后管理与随访

库欣病术后管理与随访

• 不主张术前、术中补充糖皮质激素，以评价手术效果。

• 术后24h内测定皮质醇和ACTH，以判断瘤体是否全切。

• 肿瘤全切后会出现相对皮质功能不足，应予糖皮质激素替代治疗，至下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能恢复。剂量可略大于或等于生理剂量，症状改善后渐减量。 

• 随访：临床症状和体征、血生化指标、ACTH-皮质醇节律、午夜1mg地塞米松和小剂量地塞米松抑制试验。 

垂体前叶功能减退的应对

继发性肾上腺皮质功能减退：

• 强的松 （5mg/早、2.5mg/下午，应激状态下加倍或静滴氢化可的松）。

• 评价指标：症状和体征的改善、生化指标（血钠）正常。而不以血清ACTH、F和UFC作为评价指标。

• 通常不需要盐皮质激素。

垂体性甲减：

• L-T4替代治疗，从小剂量(25-50ug/d)起始，根据临床表现和化验数据调整用量直至稳定。

• 以血清FFT3、FFT4而不以TSH作为评价指标 。

获得性低促性腺激素性性腺功能减退症（AHH）：

• 若有生育要求则可用hCG+hMG方案。

• 若无生育要求，性激素补充替代

• (男性：十一酸睾酮。女性：人工周期)

GH缺乏者：

• 可以补充生理剂量GH。

• 骨骺未闭合：身高增加。

• 骨骺已闭合：改善体力。

垂体危象的处理：

• 补充葡萄糖：先静脉注射50%GS 50ml，继以5-10%GS静滴。 

• 补充氢化可的松：100mg氢化可的松加入500mlGS静滴，第一个24h用量200-300mg。 

• 补充电解质：失钠及血容量不足者应补充5%GNS和电解质。

• 发热、并感染者：应积极采用有效抗生素治疗。 

• 低温型病人：应予保温，注意避免烫伤。

 

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