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本文刊于：中华心血管病杂志,2019,47(10): 836-840 作者：吕玲春 韦铁民 胡丹 刘侃 单位：浙江大学丽水医院 武汉大学人民医院 美国爱荷华大学医学院 随着对Takotsubo综合征（TTS）认识的增多，多种不同形式的TTS被相继报道，尤其是右心室受累TTS的病例报道和临床研究也有了一些进展。然而右心室受累TTS与单独左心室TTS有许多不同之处，易被漏诊或误诊。本文主要对右心室受累TTS的流行病学，临床特征、心电学及影像学特征、预后特点等做一综述。 1990年日本学者Sato等描述了一种左心室壁运动异常急性可逆为特征的疾病，并形象地命名为章鱼壶样左心室协调功能障碍[1]。之后这种现象被称为章鱼壶心肌病、短暂性左心室心尖气球综合征、应激性心肌病和心碎综合征等[2,3,4]。近年来国内也有越来越多的关于Takotsubo心肌病的报道[5,6]。2018年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）[7]认为统一命名为Takotsubo综合征（Takotsubo syndrome，TTS）是比较合适的。随着对TTS的逐渐认识，相继报道了多种不同形式的心室壁运动障碍[8,9,10]。2000年Nyui等[11]报道了第1例左、右心室同时受累，即双心室TTS病例，引起医学界的关注，右心室受累TTS的病例报道和临床研究也逐渐增多，有命名为右心受累的TTS，右心受累的应激性心肌病和双心室Takotsubo心肌病[12,13,14]。2010年Mrdovic等[15]报道了第1例只发生在右心室的TTS，之后孤立性右心室Takotsubo心肌病，孤立性右心室气球样综合征也逐渐得到认识[16,17]。 右心室受累的TTS虽然最终结局一般比较好，但右心室受累与TTS不良预后有较强的相关性，左心功能障碍更严重、血液动力学不稳定发生率高、住院期间及远期死亡率也增多[18,19,20,21,22,23]。目前关于右心室受累TTS的研究和临床数据仍然不多，基本来源于个案报道和有限的病例研究，因此右心室受累伴或不伴左心TTS的流行病学、临床特征及发病机制等仍不清晰。临床医生需要了解右心室受累的TTS的临床特征及影像学表现，以便尽早发现右心室受累，减少漏诊率，积极治疗，使患者尽快康复，减少不良事件，降低死亡率。 Nyui等[11]首次报道第1例双心室TTS病例后，双心室TTS病例报道逐渐增多。2006年Elesber等[20]通过超声心动图检查瞬态右心室功能障碍，显示TTS中32%有双心室受累。Sung等[24]对TTS患者行钆增强心脏磁共振（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）检查，发现26%具有右心室壁运动功能异常。Eitel等[21]在欧洲和北美的7个三级医疗中心进行的一项使用CMR来确定TTS患病率的前瞻性研究，发现右心室受累的TTS患者占所有TTS的比率约为34%。Finocchiaro等[18]研究认为右心室受累的TTS非常常见，约占TTS的50%左右。Scally等[25]对TTS进行心脏超声和CMR检查，心脏超声发现29%右心室受累，而CMR却发现了52%右心室受累，提出目前存在明显低估右心室受累的情况。 除双心室受累的TTS，2010年Mrdovic等[15]发现第1例孤立性右心室Takotsubo心肌病的报道。之后不同类型的孤立性右心室Takotsubo心肌病也逐渐被发现[16,17,26,27,28,29,30,31,32]。 和TTS类似，右心室受累的双心室TTS或者孤立性右心室TTS患者绝大多数为绝经后女性；且多为老年女性[33,35]。Finocchiaro等[18]认为右心室受累的TTS比没有右心室受累的TTS年龄还要大。现有的研究基本认为，在TTS患者中，右心室受累约占TTS患者的25%~50%左右[18,20,21,24,25]。 Eitel等[21]认为右心室受累TTS发病前有更多的压力事件。但目前报道的病例和临床研究基本认为，右心室受累TTS和左心室TTS的诱因基本类似，通常由于急性心理或者躯体疾病应激所诱发，如亲友离世、躯体突发疾病、脑部疾患、嗜铬细胞瘤等[36]，但也有一些病例没有发现明显的诱因[18,23,37]。Finocchiaro等[18]认为高龄、低左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）是TTS患者发生右心室受累的危险因素。右心室受累TTS的初发临床症状常表现为胸痛和呼吸困难，也有腹痛、呕吐、晕厥等，严重者可以心力衰竭、心原性休克和心脏骤停等为首发表现。其初始症状和TTS相似，但是临床严重情况及并发症比TTS更常见[22,23,34,35,38]。右心室壁运动功能异常包括室壁运动迟缓、运动功能减退或运动协调功能障碍，且右心室心尖部、中腔及基底部都可受累，但以右心室心尖部运动功能障碍最常见。Elesber等[20]发现右心室受累的TTS都表现为心尖部运动异常，可波及右心室中腔。Haghi等[38]发现最频繁受累的部位是心尖部（89%），其次是前侧壁（67%）和基底段（67%）。孤立性右心室受累的TTS，左心收缩功能基本正常，但是由于右心功能不全，所以血液动力学不稳定及心原性休克发生率较高[29]。双心室受累的TTS，左右心室功能都受到影响，普遍认为双心室受累患者左心功能更差，更容易发展为严重的慢性心力衰竭。Haghi等[38]观察到右心室受累TTS的LVEF低于无右心室受累TTS（40%±6%币48%±10%，P=0.04），Rodrigues等[39]也得出同样结论。Heggemann等[40]对右心室受累的TTS患者使用超声二维应变成像检查，发现在急性期，LVEF和左心室整体应变能力在右心室受累组明显降低（36%±8%比46%±10%，P=0.006；-5.5%±4.8%对比-10.2%±6.2%，P=0.040）。B型利钠素或者N末端B型利钠肽前体也明显增高。Kagiyama等[19]观察到双心室受累患者的生存率更低，同时正性肌力药物使用比例增加。右心室受累胸腔积液发生率明显增高，双侧胸腔积液或者大量胸腔积液基本出现在右心室的TTS[21,38,40]。Haghi等[38]观察到右心室受累患者比单独左心受累患者胸腔积液更常见（67%比8%，P<0.001）；而且在左、右心室都显示室壁运动异常时，双侧胸腔积液或大量胸腔积液的发生率分别为44%和22%，提出胸腔积液预测右心室受累TTS的敏感度为67%，特异度为92%。Eitel等[21]也有同样发现（62%比19%）。但也有研究认为胸腔积液在两组中没有区别[19]。右心室受累的TTS住院期间可发生急性心力衰竭、心包填塞、心原性休克和心脏破裂等，需要更多的主动脉内球囊反搏，插管、心肺复苏术及体外膜肺氧合治疗，与单独左心TTS患者相比并发症的发生、血液动力学不稳定现象明显增加，而且住院期间的病死率也较高[11,18,19,20,22,38,39]。Elesber等[20]研究发现双心室受累TTS者88%患有严重的慢性心力衰竭，63%需插管，38%行主动脉球囊反搏治疗，13%经历了心肺复苏，25%患者在住院期间死亡。Kagiyama等[19]发现住院期间右心室受累TTS组急性心力衰竭、插管、需安置临时起搏器，及在重症监护室抢救的概率均明显高于单独左心TTS组，而且住院期间右心受累组死亡发生率也较高（14.3%比1.1%，P=0.02）。孤立性右心室TTS和双心室TTS常伴有心肌损伤标志物升高，包括肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）[22,29]。Rodrigues等[39]比较了右心室受累与没有右心室受累TTS的肌钙蛋白T和CK-MB，差异无统计学意义。心肌损伤标志物多在急性发作期升高，与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）酷似，极易误诊为ACS，但其增高和室壁运动异常程度不成正比，也缺乏典型ACS的变化趋势，恢复也较ACS快。 右心室受累TTS的心电图常能发现异常表现，最常见的是ST段抬高及T波倒置，也可表现为低电压、病理性Q波等，往往累及整个胸导联（V1~V6），而且下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）导联也常常受累[11,23,39]。Rodrigues等[39]观察到43%的双心室TTS表现ST段抬高，57%表现为广泛T波倒置。ST段抬高多见于右心室受累TTS急性期，抬高的ST段幅度不如急性心肌梗死明显，但范围较广泛。另外异常心电图基本能完全恢复正常，很少出现异常Q波。孤立性右心室受累患者主要累及下壁和前间壁（V1~V3）。而且孤立性右心室受累常有独特的心电图表现：（1）肢导联低电压；（2）V3R~V5R导联ST段抬高或者T波导致；（3）表现为SI、QⅢ；（4）右束支传导阻滞等提示右心受损的心电图特征[15,28,29]。右心室受累TTS在急性期除了可以出现典型的左心室TTS表现外，在超声心动图中还可观察到右心室心尖部运动减弱、消失或者矛盾运动，右心室基底段代偿性运动增强。2013年Liu和Carhart[41]总结了右心室受累TTS的特异影像学特征，并命名为'倒置的McConnell征' 。右心室运动异常的部位也可以出现在右心室中腔、基底部或者右心室游离壁。Elesber等[20]观察的右心室受累TTS 100%都有右心室心尖部的运动异常，其中75%同时波及右心室游离壁中段。Heggemann等[40]对右心室受累的TTS患者使用超声二维应变成像检查，发现在急性期，右心室受累TTS患者的右心室峰值收缩期纵向应变和右心室面积变化分数显著低于无右心室受累者，但三尖瓣环平面收缩期偏移在急性期两组之间无明显差异；另外两组右心室节段性应变能力的差异也仅表现在右心室心尖部和中段。Heggemann等据此提出右心室PSS截止值为>-19.1%具有辨别右心室受累的能力，其敏感度为85%，特异度为71%。超声心动图新技术如斑点追踪和纵向应变评估等可以更灵敏地检测不那么富有表现力的右心室功能异常，更有助于诊断出右心室受累的TTS或孤立性右心室TTS患者[40,42]。超声心动图还可能发现右心室受累TTS潜在的并发症，如二尖瓣反流、三尖瓣反流、心室内血栓形成、心脏破裂等。3．冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影及心室造影：TTS急性期表现与ACS极其类似，所以检查冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影有助于排除ACS，确诊TTS[43]。冠状动脉造影检查如果排除了冠状动脉病变，还可立即进行左右心室造影，对TTS以及右心受累TTS的诊断非常有帮助。左心室造影的特征表现为心尖部形状如气球样，呈'章鱼壶'样改变。根据心室病变部位，TTS可分为心尖型、心中型、心底型和局灶型。有研究对右心室进行造影，发现右心室也可以出现增大、收缩无能或减弱现象[14,35,44]。Scally等[25]认为CMR发现右心室受累TTS明显优于心脏超声。右心室受累TTS典型表现为心脏扩大合并局限性室壁运动异常，异常室壁运动范围超出任何单支冠状动脉供血区域，表现为弥漫或透壁分布的高信号。CMR的T2加权序列可显示出心肌的水肿[25,45]。有研究[25]认为心肌水肿不仅局限于异常运动阶段，常涉及整个心肌，而且在4个月后随访，虽然左、右心室射血分数已基本恢复正常，但心肌水肿还持续存在。CMR延迟钆强化可显示部分病例存在心肌纤维化，与急性心肌梗死相比，TTS信号强度较低且范围较小。目前右心室TTS发病机制仍不明确，有认为与左心TTS发病机制相同，有认为两者存在不同的发病机制[18,31,38,40,46,47,48]。右心室受累TTS是原发性病变还是继发于左心TTS亦不清晰。有研究[18]提出右心室受累TTS是继发性病变，因为右心室受累患者的LVEF比无右心室受累的TTS患者更低，这就可引起肺动脉高压，并可引起右心收缩功能的下降；但孤立性右心室TTS，却不能以继发性理论解释，所以有研究认为右心室受累TTS与左心TTS有相同的病理生理学机制，同时引起两个心室的病变[18,40]。Scally等[25]认为右心室受累TTS与ACS病理生理机制不一样，危险因素也不同，结合急性阶段及恢复期CMR表现为心肌水肿，考虑其发病机制为原发性心肌炎症。绝大多数研究认为右心室受累TTS近期和远期事件发生率、死亡率均明显增高[18,19,20,23,25,29]。Kagiyama等[19]认为右心室受累TTS住院死亡率明显高于无右心室受累患者（14.3%比1.19%，P=0.02）；右心室受累TTS患者无事件生存率更低（P<0.001）。Finocchiaro等[18]对右心室受累TTS患者进行了平均44个月随访，右心室受累TTS组8例（22.2%）死亡，而无右心室受累组发生4例（11.1%）死亡。有研究[19]认为右心室受累是终点事件的独立预测因子，也有研究[18]认为右心室FAC<35%是独立的死亡预测因子。但也有研究认为右心室受累与单独的左心室TTS有类似的近期和远期终点事件率[49]。 综上所述，右心室受累TTS与单独左心室TTS有许多不同之处，而目前关于右心室受累TTS的研究和临床数据基本来源于个案报道和有限的病例研究，缺乏大规模临床数据资料。因此右心室受累伴或不伴左心TTS的流行病学、发病机制以及预后等仍然不清晰，尚无一致的诊断标准。随着对TTS认识的不断提高，随着心脏超声新的技术开展和推广，CMR等影像学的快速发展，右心室受累TTS也会逐渐得到认识，并在临床上诊断出更多的患者。今后，在研究TTS时，应同时加强对右心室受累TTS的基础和临床研究，进行TTS患者国际注册登记研究时，注意收集右心室受累TTS患者信息的收集，这有助于制定右心室受累TTS患者的管理，减少心血管事件，改善患者的预后。
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