儿童哮喘先定分级再循序用药，还有生物制剂新药可以选择

编译/李媛

哮喘是指反复发作的可逆性气道阻塞，感染、环境过敏原、刺激等都可能导致气道炎症反应诱发哮喘。哮喘是急诊和住院最常见的病因之一，儿童哮喘治疗的主要目标是减少气道损伤（维持生活质量，保持正常活动耐量，减少病假时间）、降低风险（尽量少用全身激素，尽量减少住院和急诊就诊，保持健康肺功能，预防慢性炎症导致的气道重建）。在本文中，让我们一起回顾哮喘治疗的原则和用药。

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NAEPP指南哮喘严重度评分

美国哮喘教育和预防项目（NAEPP）的指南提供了根据年龄分层的哮喘严重度分级标准和相应的治疗。分级标准根据患儿的急性加重风险（近1年严重哮喘急性加重发作的次数）和呼吸症状（近4周的哮喘症状发作情况），将哮喘分为间断发作、轻度持续、中度持续和严重持续4级。

根据分症状、风险的最高级别确定患儿的哮喘严重程度，具体分级标准如下：

1.  日间症状发作次数：≤每周2次、>每周2次、每日发作、全天持续症状；

2.  夜间憋醒：≤每月2晚、每月3-4晚、每周>1晚、每晚发作；

3.  SABA急救：≤每周2次、>每周2次、每日使用、每日数次；

4.  活动受限：无、轻度、中度、严重；

5.  需全身激素治疗的急性加重：每年0-1次、每年≥2次；

根据类似的标准，可将哮喘病情控制程度分为良好控制、控制不良、和控制较差。如果患儿正在遵医嘱使用某一级别的药物治疗，若全部症状均为最轻级别，则控制良好，可继续维持当前治疗；如果某一项仍高于最低级别，则控制不良甚至较差，需升级当前治疗。

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哮喘的长期治疗

一旦确定了哮喘的严重级别和控制程度，NAEPP指南建议根据分级开始治疗，或根据控制程度维持或升级治疗。哮喘治疗的药物主要包括支气管扩张剂（如SABA）使气道平滑肌舒张、糖皮质激素降低气道炎症反应。哮喘患儿每3-6个月应进行一次常规随诊，明确治疗依从情况，并尽量减少诱发因素暴露后，再决定治疗阶梯。

常规的哮喘控制包括3个环节，首先是常规药物治疗（吸入激素、白三烯受体拮抗剂、运动前使用SABA、抗过敏药物等），其次是急性轻度加重的家庭治疗，最后是急性加重的急诊治疗。

根据NAEPP的哮喘病情分级，间断发作的哮喘患儿按需使用SABA即可，轻度持续哮喘患儿使用低剂量吸入激素或白三烯受体拮抗剂。中度持续哮喘的5-11岁儿童使用低剂量吸入激素加LABA或白三烯受体拮抗剂，12岁以上患儿还可考虑使用中剂量吸入激素。

严重持续哮喘的5-11岁患儿首先使用中剂量吸入激素，如症状仍控制不良可加用LABA或白三烯受体拮抗剂，最高级别治疗为高剂量吸入激素+LABA或白三烯受体拮抗剂。12岁以上的严重持续哮喘患儿首先可用中剂量吸入激素+LABA或白三烯受体拮抗剂，如症状控制不良可增加吸入激素剂量。

正确使用药物可以改善用药依存性，例如吸入激素时使用口腔垫片可以使药物进入肺，减少口腔中的药物作用于全身。吸入激素后，应漱口以减少口腔感染风险，最大程度降低全身吸收。治疗哮喘的同时，需要长期有效地控制潜在的并发症，例如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、过敏性鼻炎、胃食管返流、焦虑、抑郁等。

对于持续哮喘发作的患儿，建议进行室内过敏原检测（霉菌、动物皮毛、尘螨、蟑螂等）。皮肤针刺实验价格低且结果准确，如果患儿无法配合可以选择血清抗原IgE检测。

对于严重过敏性鼻炎的患儿，如果过敏原为尘螨、动物皮毛或 花粉，建议使用皮下免疫疗法。变应原特异性免疫疗法（Allergen-specific immunotherapy，SIT）是针对IgE介导的过敏性疾病的特异性疗法，可以经皮下或舌下给药。适应证为有明确的过敏性鼻炎病史，且对特定变应原过敏。严重合并症、肺功能不全和严重哮喘为禁忌证。

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常规药物难以控制的重症哮喘的治疗

对于依从性较好，但使用中到高剂量吸入激素、LABA仍无法控制哮喘患儿（频发急性加重需全身激素治疗、ICU甚至插管），需要开始重症哮喘治疗方案。首先医生需要除外其他症状类似哮喘的疾病，之后可以考虑使用生物治疗（抗IgE抗体、抗IL-5抗体、抗IL-5α抗体等。

奥马珠单抗是IgE的单克隆抗体，可以用于治疗6岁及以上儿童伴有IgE升高的难以控制的中重度持续性哮喘。有队列研究证实，对于符合使用指证的哮喘患儿，奥马珠单抗可以有效减少秋季哮喘加重，改善哮喘控制水平。

Mepolizumab（抗IL-5抗体）、benralizumab（抗IL-5α抗体）和dupilumab（抗IL-4α抗体）可以用于嗜酸性粒细胞升高的12岁以上患儿（指征分别为嗜酸性粒细胞计数>150或300/μL）。难以控制的中重度哮喘早期使用生物制剂可以减少住院和急诊就诊。

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哮喘急性加重

呼吸道病毒感染是儿童哮喘加重最常见的诱因，每年秋天哮喘加重的病例数显著增加，其中C型鼻病毒和甲型流感病毒H1N1引起的哮喘更严重，呼吸道合胞病毒、流感病毒和副流感病毒导致的哮喘不易控制。12%的流感相关死亡病例患儿都患有哮喘。

支气管痉挛轻度加重的哮喘急性加重，治疗以早期多次使用SABA为主，通常为每4小时吸入2-4次。急诊对中重度急性哮喘加重的治疗包括全身激素、高剂量SABA、异丙托溴铵。同时应开始其他支持治疗包括吸氧、补液、通气支持等。

急诊开始治疗后，每小时评估药物疗效，如果使用以上药物无明显改善，可予静脉硫酸镁治疗。SABA应使用至出现气道梗阻逆转的临床表现（呼吸困难减轻、呼吸速率降低，氧合和肺通气改善）。

资料来源

Shilpa J. Patel, Stephen J. Teach. Asthma. Pediatrics in Review 2019;40;549 DOI: 10.1542/pir.2018-0282

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