卒中后痫性发作一旦发生，如何选择治疗时机及治疗方案

卒中是老年人痫性发作的最常见原因，占所有癫痫病因的10%，在新诊断癫痫老年人（60岁以上）病因中占55%，正确地认识和积极处理卒中后癫痫具有非常重要的临床意义。

概念

卒中后癫痫，是指卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间发生的癫痫，并排除脑部其他病变，脑电图检查与病变部位具有一致性。根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，卒中后痫性发作可分为早发性痫性发作（ES）和迟发性痫性发作（LS）。根据国际抗癫痫联盟指南定义（ILAE），目前用7 d来区分ES和LS。而根据ILAE最新定义，卒中7 d后出现2次及以上非诱发性痫性发作，即考虑为卒中后癫痫。

• 早发性痫性发作可能是继发于局灶性代谢紊乱和兴奋毒性神经递质产生，可能是自限性的；
• 晚发性痫性发作可能是由于胶质细胞增生和脑膜脑内瘢痕形成，是持续性的。

不同的病理基础造成了早发和晚发的危险因素、再发率、预后、治疗上的不同。

发作类型

卒中后癫痫可见任何类型的发作，包括：单纯部分性发作、复杂部分性发作、全面性强直阵挛发作、部分性发作继发全面性发作等。其中单纯部分性发作最为常见，大约有2/3患者表现为部分性发作，1/3患者表现为全面性发作、部分性发作和继发全面性发作。ES通常表现为局灶性发作，而LS以全面强直-阵挛性发作较常见。

危险因素

影响卒中后癫痫的危险因素主要包括卒中类型、卒中部位及大小、卒中严重程度、年龄等，其中出血性卒中、卒中严重程度和皮质损伤是最重要的危险因素。

诊断

虽然卒中后癫痫通常较容易诊断，但老年人卒中后癫痫可表现为一些不常见的发作形式，增加了诊断的难点。与卒中相关的肢体抖动型短暂脑缺血发作、谵妄、偏身投掷、舞蹈、肌张力障碍，另外有诱因的发作如感染、电解质紊乱、心律失常等造成的抽搐，都需要与卒中后癫痫相鉴别。卒中后癫痫的一些特殊表现形式，可造成精神、认知、行为异常等，甚至癫痫发作造成的Todd′s麻痹（有报道可以持续4 d）也需警惕被误诊为卒中再发。

治疗

卒中后痫性发作一旦发生，如何选择治疗时机及治疗方案尤为重要，中国、美国、欧洲指南均不推荐在卒中后预防性使用抗癫痫药物。不过由于约1/3ES及1/2以上LS会发展为卒中后癫痫，因此，对于临床出现癫痫发作患者则应给予抗癫痫治疗。

针对ES和LS不同的发病机制，应采取不同的治疗策略：

• ES大部分能随着原发疾病的改善自动缓解，大部分专家认为多次发生的早发性痫性发作或持续状态，可进行≥3个月的AEDs治疗；对单次早发发作，是否采取治疗尚存争议。可以考虑先进行抗痫药物治疗，出院时进行EEG评估，如无痫性放电，患者再发痫性发作风险较低，则可停药。
• 对于LS患者，由于其颅内已形成致痫病灶，建议首次发作即可用药，至少规范化的抗癫痫治疗3~5年。

卒中后癫痫本质是症状性癫痫，以部分性发作为主要类型，应根据发作类型选择抗癫痫药物。

另外，需考虑与治疗卒中相关药物的相互作用。同时需要考虑对老年患者认知功能、骨质疏松、肝肾功能等的影响及其对药物的耐受性。

• 首选新型抗癫痫药物，如左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等。
• 首选单药用药，从小剂量起始，缓慢加量，维持最小有效药量。
• 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸等与卒中常用的抗血小板药物、抗高血压药物以及口服抗凝药均有相互作用，且对认知、运动功能影响较大，尽量避免使用。