 【173】伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。方三十五。173 黄连三两 甘草三两，炙 干姜三两 桂枝三两，去皮 人参二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。疑非仲景方。 陈修园：太阳治病既归并于少阳，则以少阳为主矣。然亦少阳三焦之气游行于上中下者乎？上焦主胸，中焦主胃，下焦主腹。伤寒，胸中有热，逆于上焦也；胃中有寒邪之气，逆于中焦也；腹中痛，逆于下焦也；欲呕吐者，少阳三焦之气逆于上中下之间，欲从枢转而外出也。治宜取小柴胡转枢之意而加减之，俾于寒热宣补，内外上下，丝丝入扣则愈，以黄连汤主之。 黄元御：伤寒，胸中有热，而胃中有肝胆之邪气，肝邪克脾，腹中疼痛，胆邪克胃，欲作呕吐者，是土气湿寒而木气郁遏也。黄连汤，黄连、半夏，清上热而止呕吐，参、甘、姜、枣，温中寒而止疼痛，桂枝疏木而通经也。 刘世祯：上既示胆邪干胃之条，兹再举肝气乘脾之例。使学者知同一木邪，而流行有缓急之分，千乘有上下之异，本气有虚实之辨，变化有寒热之殊。曰伤寒胸中有热者，心火之上炎也；胃中有邪气者，肝木之下郁也（凡但曰邪气，皆指胜我之气，故知为木邪乘土）。肝阳陷则脾络下阻，故腹中时痛；心气格而胃阳内郁，故作呕吐。其变则上热而下寒，血涩而气痹，心胃为实，肝脾为虚。所以然者，以心气热则脉厥上行（经曰：心气热则下脉厥而上。又曰：下气重上而邪气逆，意指上热不降，必此下焦阴气上逆故也），令热郁胃口而不降，虽欲呕而实不呕（凡热呕之证，皆同此理）；肝气寒则络郁下坠，致寒凝于脾络而不升，虽时痛而反不利（凡木邪乘土之痛，当痛而里急气坠，时痛时止。本论胃中二字，皆义赅大小肠，不单指胃也）。脉象当寸大关弦尺沉（尺沉，以下闭故尔），欲呕时必势盛上鼓，腹痛甚则紧弦下掣，痛去紧解。病有休作，所以脉随证变，时一弦紧，时一上击者，以病邪干乘，各有气至之应，此间至异象法也。黄连汤主之，君黄连降心火之上格，佐桂枝升肝阳之下陷；干姜以温脾寒，半夏以降胃逆；草、枣则缓急和中，人参则生津益气，治其源而诸证自解。凡肝胆为病而多用人参者（如小柴胡汤及诸泻心汤皆用人参之例），以气王则血郁自行，肺盛而肝邪有制；其治肝而必用补脾者，惟土受木克者惟然（凡肝王而不传脾者，则但宜泻肝补肺，补脾反致壅中之变），脉法论藏气纵横之变，学者宜细绎焉。 【174】伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕一云脐下心下鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。三十六。 桂枝附子汤方 桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 甘草二两，炙 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 去桂加白术汤方 附子三枚， 炮， 去皮， 破 白术四两 生姜三两 ，切 甘草二 两，炙 大枣十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。 陈修园：风湿相搏，有从伤寒所致者，其证奈何？伤寒八日，当阳明主气之期；九日，当少阳主气之期，宜从少阳之枢而外出矣。乃不解而复感风湿，合而相搏，寒邪拘束，故身体疼；风邪煽火，故心烦；湿邪沉著，故不能自转侧；邪未入里，故不呕、不吐、不渴。脉浮虚而涩者，以浮虚为风，涩则为湿也。此风多于湿，而相搏于外，以桂枝附子汤主之。若患前证，其人脾受湿伤，不能为胃行其津液，故大便硬，愈硬而小便愈觉其自利者，脾受伤而津液不能还入胃中故也。此为湿多于风，而相搏于内，即于前方去桂枝加白术汤主之。湿若去，则风无所恋而自解矣。 此节合下节，皆言风湿相搏之病也。但此节宜分两截看：“风湿相搏”至“桂枝附子汤主之”作一截，言风湿相搏于外也；“若其人”至“去桂枝加白术汤主之”又作一截。言风湿相搏于内也。要知此节桂枝附子汤是从外驱邪之表剂，去桂加白术汤是从内撤邪之里剂，下节甘草附子汤是通行内外之表里剂也。 黄元御：湿为风郁，两相抟结，营卫寒滞，故身体烦痛，不能转侧。脉法：风则浮虚，脉浮虚而涩者，血分之虚寒也。桂枝附子汤，桂枝和中而解表，附子暖血而去寒也。若其人大便硬，小便自利者，则木达而疏泄之令行，湿不在下而在中，去桂枝之疏木，加白术以燥己土也。 刘世祯：此由伤寒末传风湿之证，外证已解，而风湿搏于经络之间，令人不能自转侧，此较身重稍甚。盖身重不可转侧，有虚有实，虚为经气不举，实为邪气阻滞。此云不能自转侧，又不呕不渴，脉象虚而涩，乃湿流经络，虚寒在里之证，故以桂枝附子汤，温里寒以化经络之湿。不用黄耆者，以里虚不可实表，下虚不宜补上。去朮者，欲药力之直达下焦也（凡欲药力直达下焦，不宜佐补中之品）。假令此证，迁延失治，加大便坚，小便自利，乃肾寒气陷，中府失散纳精气之权，决渎之道虽行，传导之司不畅，使太阴阳明滞其开阖之机。故经络外湿，而肠腹内燥，以表里之气不通故也，脉象当濡而按涩。不浮，治宜去桂枝之走外，加朮以温运脾阳，从中府蒸散水气，故一服反觉身痹，半日许再服，一日三服都尽，大剂频与，其人当如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水气未得除故耳。所以然者，以朮、附逐水，非同发汗，乃助中焦散津化气之用，与水谷气相争，故如冒也。此证最易惑人，若庸工妄与通府，必致邪陷之变。所以辨证之处，因湿证本为多水，不当肠结，且不呕不渴，知水气不停于胃，又脉濡而涩，水道自调，故知为脾虚不运，而非脾约津枯也。盖肾寒脾弱，气陷而水性下流，不能化气散湿于表。凡阴结便秘之证，皆同此理，学者详焉（白朮可治下利，复可治大便坚，可悟治源之妙）。 【175】风湿相抟，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。方三十七。 甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮，破 白术二两 桂枝四两，去皮 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。 陈修园：风湿相搏之病，见证较剧者，用药又宜缓。风湿相搏，业已深入，其骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近则痛剧，此风寒湿三气之邪阻遏正气，不令宣通之象也。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，卫气、营气、三焦之气俱病，总由于砍中元阳之气失职也。务使阳回气暖，而经脉柔和，阴气得煦，而水泉流动矣，以甘草附子汤主之。 此一节，承上节言风湿相搏病尚浅者，利在速去；深入者，妙在缓攻。恐前方附子三枚过多，其性猛急，筋节未必骤开，风湿未必遽去，徒使大汗出而邪不尽耳。故减去一枚，并去姜枣，而以甘草为君者，欲其缓也。 黄元御：湿流关节，烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧。气道郁阻，皮毛蒸泄，则汗出气短。阳郁不达，而生表寒，则恶风不欲去衣。湿气痹塞，经络不通，则身微肿。甘草附子汤，温脾胃而通经络，则风湿泄矣。 刘世祯：此肺虚气逆，湿流经络，逆而上干之候。骨节疼烦，掣痛不得屈伸，风湿相搏于经络也。近之则痛剧，邪实于皮肤而不可按也。汗出短气，恶风不欲去衣，颇似气弱表虚之候。以小便不利一证，知为湿邪上犯，乘虚于肺，则水不下行，故上为汗出短气，下为水道不通。肺合皮毛，故有时或身微肿，证似肺胀，脉当浮濡而按之涩，治宜甘草附子汤。君甘草以缓中，合朮、附而逐水，藉桂枝为使，以袪风而疏经脉，附子佐桂，更可化气利水。此证汗出气短，而不用黄耆者，以湿邪在上，遽尔用升提之品，则引邪上犯，必发喘满，此治法先后之序也。此证小便不利，而不用苓泽者，以素寒气虚之人，肾阳不能行水，温肾则水道通调，利水则气随下陷，反成淋滴，所谓相体以诊者此也。故缓中通脉（通其经脉，桂枝之用是也），则掣痛自止。温肾运脾，则气化湿行，湿除而肺气自王，不必更补气也。服后当得微汗而解，能食汗出复烦者，胃风盛也，更服五合，频频少与，则胃和而诸证愈矣。本篇述湿邪之变，上下内外．化热化寒，无法不周，无变不摄，所举辨证之例，皆庸工难晓，毫厘易差之治，学者当会通而化裁之。 |
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