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作为一名从事骨伤临床的医生，8年的工作历程之中，膝关节疼痛的治疗，始终是一个绕不开的工作。偶尔收获良效开心至极，时常又没有效果，非常沮丧。 有一次和一个好朋友在一起说：“现在我每天诊治的患者都在100多人了，工作量非常之大。手法治疗颈腰椎患者，可以批量操作，流水线治疗，工作效率高，取效也迅速。但膝关节疼痛的患者我就尽量不接了，治疗起来非常吃力，耗费时间。” 这位医生朋友毫不客气的回了一句：“膝关节疼痛的治疗可以说非常困难，我相信你根本就是没有什么好的办法！因为治疗效果差，收了患者的诊疗费用没法给人家一个好的交代才尽量不接诊膝关节疼痛患者的！” 这位医生朋友算是一语中的了！ 膝关节疼痛治疗的一直困扰着我。最开始的针刺、温针灸、雷火灸、火针、刃针、小针刀、封闭、银质针等等，到膝关节周围的正骨手法、理筋、拉伸等等。在临床上留心统计疗效的我最后得出了一个令自己都很难接受的数据，真正算疗效满意的患者小于30%。后来干脆我就直接放弃了针刺等治疗，把患者扎疼，还没有什么好的效果。治疗主要以手法为主，没有效果大不了我不收治疗费总好些吧。当然我也知道循证医学证据显示临床上常用的玻璃酸钠注射以及关节镜下清理术治疗依然无效。去香港上研究生，我们的一个骨伤老师，自称对膝关节疼痛的治疗，尤其是膝关节滑囊炎的治疗，非常注重针刺肿胀的滑囊，宣称效果非常之好。实际上我去临床上亲自跟诊他的诊疗，真实的疗效么......也只能说他自己觉得满意就好。 其实以上所有临床及学习的经历，都把膝关节疼痛的治疗紧紧的盯到了膝关节的局部而不能自拔。不断的深入学习膝关节局部的解剖等知识，不断的针对膝关节局部采取各种疗法。最后是得出了：我自己非常不满意！ 先前也常常在微信公众号等地看到过膝关节疼痛的整体治疗方案，如关注腰椎、盆骨、足弓等等。大多是一些零散的经验积累，不能形成完整的体系，时而用之有效，时而无效。不甚明白其中所以然。 去年10月去上海工作，同事都是一群爱学习的人。我在书桌上翻看时看到一书讲“相邻关节理论（Joint-By-Joint Approach 中文也有翻译为：关节相间假说）”。让我对膝关节疼痛等诸多慢性损伤性疼痛性疾病有了更深的思考和认识。 相邻关节理论是功能性训练专家 MichaelBoyle 和FMS 发起人GrayCook所提出的一个假说。相邻关节理论是什么意思？就以膝关节的疼痛治疗为例来说，膝关节疼痛的发生绝非单一膝关节局部的问题，膝关节疼痛的发生是诸多关节不协调作用产生的结果，诸如髋关节的问题、踝关节的问题等等。 相邻关节理论讲述的是一套人体关节活动规律。由下到上观察，身体是由一层又一层的关节堆砌而成，有踝关节、膝关节、髋关节、腰椎、胸椎、肩胛骨、肩关节、颈椎等，每一个关节都是功能独立的活动单位。同时也是互相联系互相协作的整体。 人体之所以能完成各种肢体的活动，呈现出各样的姿势，都是由骨与骨之间连接的关节，功能性动作的执行所实现的。各个关节构成关节链，相互协作形成一个完整的动力链。当关节链上的某个关节出现问题时，关节链上其他的关节就要承担额外的工作，代偿性的完成动作。因为完成代偿性动作的这个关节本身对这个动作不甚擅长，久而久之就容易出现问题。现实中通俗的比方是：老公和老婆共同完成家庭的各项任务，保证家庭的正常运行。现在老公天天去赌博，赌博累了回来睡大觉不干活。家庭还要持续运转，老婆就要把原本属于老公的那份工作承担起来。久而久之，老婆也就撑不住了，生病了。此时治疗不仅要治疗老婆，更要驱使老公起来完成其所该承担的任务，否则仅仅只针对老婆的治疗只会是一次又一次的复发。 相邻关节原理根据人体各关节的活动度，将关节分为稳定性关节与灵活性关节两类——仅能在1个平面上活动的关节为稳定性关节，而可以在3个平面上活动的关节为灵活性关节。也就是说人体的关节具有“灵活性”和“稳定性”两个功能属性。灵活性，是关节在最大活动幅度内自由活动的能力。而稳定性是指关节对抗活动，保持稳定的能力。一个家庭之中，老公多主外可能更擅长“灵活”；老婆主内，更擅长“稳定”。 关节相邻理论认为：每一个关节天生就有自己应该做的事情，或者使命。它要么主要负责灵活，要么主要保持稳定，各司其职。如果一个关节没有完成它自己本该完成的工作，就可能会影响到它的邻居，即上下相邻关节的功能，这就是相邻关节之间的关系。老公不“主外”了，老婆就要承担起“主内又主外”的工作了。 相邻关节原理模式图，下面这张图自然是重中之重了！ 如上图我们知道人体是由稳定性关节和灵活性关节交替构成的功能模型，称为区域相互依赖理论。人体的活动都是由各个稳定性关节提供稳定性支撑，而相邻的灵活性关节完成大范围的动作。任何一个关节，稳定与灵活同时存在，只不过体现的程度和侧重不同，稳定性大的关节灵活性较差，稳定性小的关节灵活性强。在关节运动的动力链中，稳定的关节也需要灵活，而且灵活是稳定的基础。 膝关节的任务主要是负责稳定，髋关节和踝关节的任务主要是负责灵活。故而，髋关节和踝关节需要做相对较多的灵活性动作，当髋关节和踝关节损伤或是其他原因导致灵活性降低之后。人体在行走或跳跃等动作过程中，本来主要负责稳定的膝关节，就需要变得更加灵活来代偿髋关节及踝关节的工作，久而久之，膝关节就变得不稳定（我们可以暂称之为膝关节功能紊乱），进而容易出现各种问题，最终产生膝关节疼痛。 那么有人要问了：你说膝关节疼痛可能是髋关节或是踝关节的问题，那为何我的髋关节和踝关节为何不痛？痛的是膝关节？其实这里所说的髋关节或是踝关节该负责的功能减弱或是减少了，它们该负责的功能给了膝关节。自然“受害（疼痛）”的是膝关节。有问题的关节往往不会有疼痛，它仅仅表现是灵活性降低，或者叫“懒散”、叫“僵硬”。而出现疼痛的往往是相邻关节。当然，随着病程的推移，有问题的关节也可能会出现疼痛。老公一天懒散的把家庭事务都扔给了老婆，老公一般不表现出“疼痛”来，“痛”的自然是老婆。当老婆“痛”垮下了，家庭无法运行时，老公的“痛”才可能跟着来了。 我们知道膝关节主要负责稳定，是强大的承重关节，且仅存在屈伸的动作（屈膝位的内外旋的意义是提供可控的缓冲空间，并主动非旋转）。更重要的是，无论走路、跑步、跳跃，膝关节都是非常重要的离心缓冲关节。下面我们依据相邻关节理论分析一下可能与膝关节疼痛相关的关节。
我们在诊治膝关节疼痛的患者时，往往患者会告诉医生，下蹲时疼痛剧烈，当观看患者下蹲时，实际上患者的踝背屈的功能明显不足。常识告诉我们：下蹲时需要髋、膝、踝三个关节联动，如果足背屈不足，那么就会更多通过屈膝代偿。实际上这时根本不需要处理膝关节，只需要调整改善患者的踝背屈功能，再嘱患者下蹲时，膝关节的疼痛就可能明显减轻甚至是消失。因此，当一个关节产生问题时，不仅要注重这个关节病损情况的精准诊断与评估，也要对相邻关节进行整体评估，找出真正的致痛原因进行针对性治疗，方才是治本之道。由此我们也可以推理出以下疼痛诊疗的大体思考模式： 在治疗腰痛时，不仅要关注腰椎局部，同时也需要考虑相邻胸椎的灵活性、下肢髋关节的灵活性等。治疗肩关节疼痛的时候，要注重肩胛骨的功能状况以及肘关节等状况。颈椎区域疼痛的治疗同样也要关注胸椎以及肩胛骨等功能状况。针对活动性为主的关节充分释放其灵活性；针对稳定性为主的关节激活其稳定的运动控制系统。因此，精准诊断与精准评估，鉴别诊断与整体评估，识别出真正的致病原因，才是一个医生真正的核心技术。 |
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