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丁香园丨医生交流 TAPP 七步法 小程序 男患 62 岁，因「腹痛 1 月」入院 诊断：1. 双侧腹股沟疝 2. 不完全性肠梗阻 查体：左侧腹股沟区可见包块突出，大小 7*10 cm，进入阴囊，难以回纳，右侧腹股沟区内环口薄弱。 CT 示左侧腹股沟疝，B 超示双侧腹股沟疝 血常规、生化、凝血未见异常心肺功能无异常 拟行「腹腔镜双侧腹股沟疝无张力修补术（TAPP）」 手术适应证： · 能耐受全麻下气腹的成人腹股沟疝病人（包括：斜疝、直疝、股疝、复合疝、双侧疝）； · 难复性疝（包括滑动疝）； · 复发疝 。 应谨慎对待的病例及手术禁忌： · 年龄超过 80 岁应相对谨慎； · 各种原因导致有中量以上腹水者； · 多次腹腔内手术或曾有腹膜炎，估计腹腔粘连严重者； · 心、肺功能不全，不能耐受全麻和气腹者 。 麻醉方式: · 气管插管全麻； · 形成气腹后血液中 CO2 水平会升高, 需要机械通气加以及时清除 。 患者体位: · 头低脚高 10～15°平卧位； · 双手收起 。 整体手术站位布局： · 主刀立于病人患侧的对侧进行操作； · 助手立于患侧或头侧持镜； · 台上护士位于手术台下方稍偏主刀对侧； · 监视器置于手术台下方正中稍偏向患侧。 第一步：放置套管 · 观察孔（10～12 mm），一般位于脐上方 0.5～1.0 cm 处； · 操作孔（5 mm），分别位于左、右侧腹（平脐或脐水平以下 0.5～1.0 cm，半月线外侧 1.0～2.0 cm） 。 腹腔探查： · 鸟瞰腹腔全貌； · 观察前下腹壁纵行的五条皱襞； · 观察双侧腹股沟区，明确疝的类型、有无疝内容物等； · 若为斜疝，可经疝环进入疝囊内观察疝囊情况。 第二步：「画眉毛」，切开腹膜 · 将疝环视如眼睛，在疝环上方水平切开腹膜； · 一般位于疝环上方 1.5～2.0 cm； · 内侧不超过脐内侧襞； · 外侧达髂前上棘内上方 。 注意事项： · 腹膜切开线不需过长，足够游离间隙则可； · 采用「气化腹膜前」方法（切开腹膜，使气体充入），避免损伤腹壁下血管 。 第三步：立「山头」，分离两个间隙 · 先游离 Retzius 间隙（膀胱前间隙）和 Bogros 间隙（腹股沟间隙）； · 两个间隙游离后疝囊犹如山头一样立于之间； · 「山头」内侧面较为陡峭如悬崖，外侧面则平缓如坡 。 注意事项： · 勿「直奔主题」，急于处理疝囊； · 游离 Retzius 间隙时，要将脂肪组织拨向膀胱方向； · 在耻骨梳韧带外侧有「死冠」血管，接近「死冠」处，Retzius 间隙的分离可暂停 。 第四步：「拉山头，走山脊」（分离疝囊） · 左手牵拉疝囊上端（拉「山头」）把握张力和方向； · 右手沿疝囊上方的「山脊」向皮肤侧分离疝囊 。 斜疝疝囊的处理： · 完整游离疝囊； · 先向疝囊上方及两侧面分离，再沿「山脊」走到底，发现疝囊顶端与精索的附着点，用电刀分离，看清层面和分界线，将疝囊与精索的附着一一分离。 关键点： 1.切开「精索内筋膜」，否则不易拉动「山头」； 2.保持拉「山头」的张力和方向，否则容易走错层面 。 斜疝疝囊的处理： · 「T」形切开横断疝囊； · 巨大的斜疝疝囊和阴囊疝； · 复发疝，疝囊周围粘连较重，层次不清； · 需要利用部分疝囊的腹膜以减少关闭腹膜时的缝合张力。 具体方法： 1.先纵型切开疝囊 3 cm～4 cm； 2.再横行做水平切断（环状） 。 直疝疝囊的处理： · 找到疝囊与腹横筋膜之间的层面； · 通过过左右手的对抗牵拉，可将疝囊完整分离下来； · 若直疝较大，宜将缺损处的腹横筋膜（假疝囊）内翻，固定至耻骨梳韧带或内侧的腹直肌边缘 。 第五步：精索去腹膜化 · 继续高位游离疝囊，分离与精索相连的腹膜； · 精索与腹膜分离的长度要求为 5 cm～6 cm，目的是使补片可放置于精索和腹膜之间 。 第六步：放置补片 · 先用分离钳将腹膜切开线上方的腹膜牵拉出适当的间隙； · 补片的大小约 15 cm×10 cm； · 补片的范围要覆盖整个「肌耻骨孔」； · 补片放置要平整，犹如一面「墙」站起来，下缘不能卷曲 。 第七步：缝合腹膜，关闭穿刺孔 · 缝合腹膜是 TAPP 手术的难点之一； · 利用「陈氏三尾锚状结」可以降低缝合难度； · 注意左手的「动」与右手持针的相对「不动」，即左手用腹膜的一个「面」去找右手针尖的一个「点」； · 将旋转手腕的间断运动改为直针的连续穿越； · 拉线的方向要与腹膜切开线平行 。  观察孔套管放置 腹腔探查 疝囊 T 形切开  第一步：放置套管 第二步 ：「画眉毛」，切开腹膜 第三步 ：立「山头」，分离两个间隙 第四步 ：拉「山头」，走「山脊」，分离疝囊 第五步 ：精索去腹膜化，扩大分离 第六步 ：放置补片 第七步： 利用直针和陈氏三尾锚状结缝合腹膜，关闭穿刺孔 |
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