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权威解读|胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)

2020-01-20  茂林之家
权威解读|胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)

肝胆管结石病是我国常见胆道疾病,大多病情复杂、治疗困难且并发症多。长期以来,肝胆管结石病患者术后结石残留率及复发率居高不下,其中部分患者需要接受多次手术干预。此外,肝胆管结石病患者由于反复发作性胆管炎等引起胆汁性肝硬化、门静脉高压症及肝内胆管癌等终末期胆道病变,成为肝胆外科及肝移植领域的难题。更由于此类患者经济状况绝大多数窘迫,无力承担肝移植治疗。因此,肝胆管结石病并不是消亡中的疾病,其临床治疗上仍面临严峻挑战。胆道镜历经硬质胆道镜、纤维胆道镜等发展阶段,技术日趋成熟。中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在总结临床经验基础上,结合相关文献,制定了《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)》,旨在规范胆道镜技术标准,确保治疗同质化,为进一步提高肝胆管结石病的临床疗效提供依据。

此专家共识围绕肝胆管结石病治疗原则,阐述了胆道镜技术在肝胆管结石病诊断与治疗中的价值,以及影响远期疗效的因素,提出了胆道镜在临床应用中值得关注的几个问题,针对这些问题,建议通过建立规范的技术体系确保胆道镜治疗同质化与有效性。临床实践中应重视:(1)规范肝胆管结石病胆道镜诊断与治疗技术体系,重点针对术中及术后不同治疗阶段的特点与需求,分别阐明技术适用范围、治疗时机与时程、碎石与取石等核心技术要领、损伤控制及并发症防治等关键内容。(2)明确术后开展胆道系统全面评估的意义和方法,避免因漏诊而延误治疗。(3)经皮经肝胆道镜(PTCS)技术作为肝胆管结石病可供选择的非手术治疗手段已在国内外多家医疗中心得以应用,术后随访结果显示,近期可获得较好疗效,但依然无法解决远期结石复发率高的难题。因此,有必要明确PTCS技术的适应证及技术细节。(4)随着胆道镜下肝胆管狭窄段球囊扩张及超细镜等新技术的出现,有望为复杂肝胆管狭窄伴结石残留、复发或合并早期胆道肿瘤的患者提供诊断与治疗机会,应予以高度重视。应该说,该专家共识全面细致的阐述了胆道镜在临床诊断及治疗中应用的各个方面。对于临床医生全面掌握、应用胆道镜技术进行诊断及治疗有指导和借鉴作用。

1 规范肝胆管结石病胆道镜诊断与治疗技术体系

肝胆管结石病外科治疗须遵循“取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流”的基本原则,结石残留或复发是影响远期疗效的主要因素。因此,重视术前系统性评估、规范外科手术及胆道镜诊断与治疗技术有助于改善肝胆管结石病的临床疗效。共识指出,建立规范性胆道镜技术标准,是确保治疗同质化与有效性的前提与基础。胆道镜技术经过不断发展,为了解肝胆管系统内部变化提供重要技术手段,已成为系统评估中不可或缺的重要组成部分。随着胆道镜治疗技术不断发展与应用,其治疗价值更加突出,直接影响治疗决策制订。共识建议胆道镜作为肝胆管结石病诊断与治疗的常规手段。除了技术上的不断提高,对于胆道镜的设备与耗材也提出了具体要求,胆道镜治疗肝胆管结石病应常规配备软镜、碎石仪、取石网篮、扩张球囊、活组织检查钳等。

对于术中应用胆道镜取石损伤控制方面,共识特别指出,在遵循取净结石这一胆道镜术中应用基本原则的同时,对于复杂肝胆管结石、年老体弱及急性胆管炎等患者术中还应注意,不能强求,需注意手术安全性。取石时间过长可致全身重症感染,如不能一次性取净结石,可留置T型管,术后胆道镜取石。术中应用胆道镜操作时,需要持续向胆管内滴注0.9%氯化钠溶液以获得清晰视野或进行局部低正压冲洗。返流至腹腔的大量冲洗用水和感染性胆汁、碎石可增加术后腹腔感染以及麻痹性肠梗阻的发生率,因此,术中应及时尽量将冲洗用水吸尽,减少体内(腹腔、胆道、肠道)残留,必要时应用抗菌药物预防感染。术中取石冲洗时应强调控水、控压,切忌高压冲洗。建议有条件时可将胆道镜连接注水泵以准确控制注水压力。单次胆道镜操作时间应≤2 h。

2 术后开展胆道系统全面评估的意义和方法

术后胆道镜治疗时机为开腹手术术后6周,腹腔镜手术术后≥8周。营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等患者根据具体情况,建议术后≥12周。单次胆道镜操作时间尽量≤2 h,2次胆道镜操作间隔时间>5 d。胆道镜操作时采用心电监护、吸氧等措施。胆道镜治疗中出现胆心反射、感染性休克、胆道出血等紧急情况,应暂停操作、动态观察、留置引流管结束胆道镜治疗,必要时采用介入或外科手术。

但是,由于肝胆管结石病患者往往胆管狭窄,普遍存在慢性胆道梗阻、肝内胆管明显扩张和走行扭曲等情况,因此,导致临床上实际操作中,经常遇到胆道镜下难以找到病变胆管的情况。需对患者胆道影像学资料进行充分评估后,胆道镜下有序、逐支探查,以免遗漏。发现“彗星征”、碎石屑、浓稠胆汁等结石征象,可循迹寻找病变胆管。遇可疑胆管开口可尝试球囊扩张或选择性胆管造影检查确定病变胆管。胆肠吻合口常位于肠腔拐角处,胆汁排放、胆泥、脓絮、缝线等征象有提示意义。

3 PTCS技术的适应证及技术细节

PTCS是一项较为实用且安全、有效的微创技术,但并非肝胆管结石病患者均适合PTCS治疗。肝胆管结石病的初次治疗多选用手术治疗,并配合术中和(或)术后胆道镜取石。对合并肝段叶萎缩纤维化、肝内胆管节段性囊状扩张和怀疑癌变的患者建议首选解剖性肝切除术,不宜行PTCS治疗。PTCS窦道扩张通常采用分次扩张策略,即逐次更换不同型号引流管,直至引流管口径达18~20 Fr,使胆道镜可进入窦道。也可根据患者情况行一期扩张。尽管是一项微创手术,但仍具有一定手术并发症发生的风险,PTCS主要并发症包括:(1)穿刺出血;(2)胆汁漏;(3)PTCS窦道断裂;(4)PTCD管或胆道引流管脱落。因此,首次PTCS鞘管扩张后应留置鞘管,可支撑窦道壁防止出血。通常待2~3周窦道坚固后再行经窦道取石或其他操作。如发生出血、胆漏等并发症,必要时需要立即手术治疗。

共识中还专门就超细胆道镜的应用进行了阐述。超细胆道镜运用在PTCS中,具有建立窦道时间短,窦道出血与胆汁漏风险小的特点。处理复杂肝内外胆管结石时,可采用双侧PTCS置管并应用超细镜的方法。特殊患者可实现经胆囊颈管进入胆总管,处理胆总管结石,达到最小创伤的效果。

4 复杂肝胆管狭窄伴结石残留、复发或合并早期胆道肿瘤的诊断与治疗

患者行胆道镜取石后,即使镜下无法再找到结石,但受胆道镜本身局限性和术者经验影响,仍可能有结石残留。术后应通过多种影像学检查,如T管造影、超声、CT、磁共振胰胆管造影判断是否有结石残留。由于复杂肝胆管结石病常合并胆管狭窄,因此,解除狭窄既是取净结石的前提也是预防复发的关键。外科手术后仍存在狭窄,胆道镜下可采用镜身扩张法、网篮扩张法、狭窄切开法或球囊扩张法等以解除狭窄。其中,首选球囊扩张法,外径≤5Fr的柱状扩张球囊可通过5 mm胆道镜钳道,在直视下进行扩张。

基于消化内镜诊断早期癌变病灶的成熟理念和实践,胆道镜下针对胆管早期癌变病灶的诊断工作处于探索中。(1)通过胆道镜及胆管腔内超声、窄带成像、美蓝染色、激光共聚焦等检查方法,对胆道黏膜、黏膜微血管结构进行观察。(2)通过胆道镜及超细镜,对可疑胆管组织或胆管壁新生物进行活组织检查。胆道镜对胆道肿瘤的诊断与治疗目前尚属探索性研究,在避免误诊和漏诊方面有一定的临床应用价值。因此,共识建议常规行胆道镜下窄带成像和白光等检查,观察胆道黏膜、黏膜微血管结构。通过胆道镜下超声检查,关注病变部位的浸润深度。对于可疑病变部位行活组织检查。

目前,临床常用的电子胆道镜具有操控灵活、视野宽阔、成像清晰等突出特点,不仅对评估肝胆管结石、胆道狭窄及胆管壁新生物等具有指导意义,成为系统评估的重要组成部分,而且随着镜下碎石、取石、胆道狭窄扩张等技术的不断推广与应用,胆道镜的治疗价值日益突出。虽然胆道镜技术对肝胆管结石病诊断与治疗的理念及模式产生了深刻影响,但其在临床应用中还存在诸多不足。《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019 版)》为广大肝胆外科医务工作者提供了较为充分的经验介绍,为及时推进胆道镜技术标准化与应用规范化起到了重要作用。

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引证本文:郭鹏, 别平. 《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)》解读[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(1): 57-58.

本文编辑:林姣

公众号编辑:邢翔宇

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