怎么选择他汀？水溶性他汀和脂溶性他汀究竟哪一种好？

怎么选择他汀？水溶性他汀和脂溶性他汀究竟哪一种好？

他汀类药物是一类具有羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂可以有效地阻止胆固醇的合成，当然占总胆固醇60%以上构成斑块核心脂质的低密度脂蛋白胆固醇LDL同步下降，起到稳定斑块防止斑块破裂产生血栓事件，逆转斑块和保护血管内皮及抗炎症反应等作用。

在用他汀类药物之前一定要认真评估你是否必须要吃？主不是保健品。要吃就是长期甚至终身服用。如支架植入手术后、心肌梗塞后、急性冠脉综合征后、斑块导致血管腔狭窄超过70%而且有心绞痛症状、搭桥手术后等那是必须吃的。另一类是根据心血管危险因素多少个，LDL又不能达到达标准应该应用不同剂量他汀来达标预防心血管事件发生。而不是只要发现颈动脉等处一有斑块就吃他汀，这种做法是过度治疗的典型。

血脂高，不达标，降脂是硬道理，真看不懂肚子没货又无临床经验的人挖空心思对比哪一个降脂药，好，只要没有禁忌症、能耐受副作用能把血脂降下来的就是好药。而且降脂药原理一样，是药就有副作用，而且他汀类药物的付作用尽管发生率很低，也很相似：肝损、肌损、诱发糖尿病这都发生在大剂量时多些。效果和不同种类化学结构造成不同品种的剂量无关，而和同一产品的剂量大小相关。每增加一倍LDL只能多下降6%。所以我是坚决反对用大剂量他汀，因为副作用几倍、十几信我倍增加。不达标用小剂量他汀如瑞苏伐他汀5mg联合依折麦布5-10mg，LDL能够下降50%以上。

常用的七类他汀：能使LDL下降33%-39%相当于洛伐他汀40mg=辛伐他汀20mg=阿托伐他汀10mg=氟伐他汀40-80mg=匹伐他汀2mg=普伐他汀40mg=瑞舒伐他汀5mg这是它们之间调脂的差异。

在我看来选择脂溶性和水溶性他汀并非主要的，因为不到长张你用大剂量。他汀类药物亲脂性顺序依次为：辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。亲脂性越强，副作用发生几率越大，理论上是这么说的，关键还是应用的剂量大小。

人体内的细胞膜都是由脂质构成的。脂溶性他汀可自行穿透脂质细胞膜进入细胞内部。而水溶性他汀则无法直接穿透细胞膜，需要转运蛋白的帮助才能进入细胞。恰巧肝细胞表面就存在这种转运蛋白，因此水溶性他汀表现出了高度肝选择性的特点。其实抑制胆固醇合成大多数都在肝脏内完成。制药商通过特殊加工，使药物分子结构中同时存在水溶性和脂溶性基底，制成脂、水双溶性的阿托伐他汀、氟伐他汀等药物。

各类他汀在体内有放作用取决于：
1.药物血浆清除半衰期（血中甚是药物浓度为峰值的一半即t1/2),半衰期不同导致给药时间不同。洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀的半衰期较短，大约1-4 h。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀的半衰期相对较长，大约在10h以上，其中瑞舒伐他汀最长，为20h。
2.蛋白结合率除普伐他汀56%，其他圴超过95%。蛋白结合率越高，药物在体内作用时间越长。药物进入相应组织后也与组织蛋白发生结合，也起到药库作用。

他汀引起肝损原因：
国际报导肝功能受损的发生率只有0.2%-2%，但中国人服用他汀后肝酶升高远高于国外3%-5%，可能国人脂肪肝发病率与肥胖、高甘油三酯血症均排位世界第一位有关，在中国约有7400万例乙肝病毒携带者，数量占全球三分之一。所以不排除在服用他汀类药物之前这些肝酶基础值已接近正常范围的最高值。其次他汀本身大多数通过肝酶代谢，按肝损发生率辛伐他汀>洛伐他汀>阿托伐他汀>匹伐他汀>端苏伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀。

肌损原因可能与
1、引起肌细胞线粒体内的辅酶Q10缺乏，细胞代谢紊乱。
2、 抑制甲烃戊酸通路影响细胞内信号传导通路中多种蛋白转录后修饰或激活及肌细胞膜结构完整。
3、 抑制异戊烯焦磷酸合成，使硒蛋白合成减少。

肌损包括肌无力、肌痛、肌坏死肌酶升高、横纹肌溶解。中等以下剂量仅为0.04%，横纹肌溶解大多发生在大剂量他汀如立普妥80mg，也就0.00001%。

但应用他汀后要定期复查肝酶，肌酶，至于他汀诱发糖尿病是在大剂量中容易发生的，中、小剂量少见。主要是抑制胰岛细胞线粒体分泌胰岛素功能和诱发胰岛素抵抗。可能匹伐他汀尚未发生过。

总结：
1）非用他汀时才用，在使用通过肝酶CYP450中3A4的阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀（血脂康）时不能长期用乙胺碘肤酮，不能天天喝西柚汁、高血压患者避开地平类降压药。短期用克拉霉素、依曲康唑可暂停几天上述他汀。不要和贝特类药物联用，尤其是吉非贝其。
2）定期随访，肝酶超三倍，肌酶起过5倍应停药或換药后随访。
3）肾功能衰竭和糖尿病患者避开瑞苏伐他汀，他90%直接肾排泄。尽管我个人认为是最好的他汀。

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