迂曲成角病变的导丝选择及操作技巧

冠脉迂曲病变是指靶病变近段有2个或2个以上≥75°的迂曲，至少一个近端弯曲≥90°的病变血管。迂曲成角病变在冠状动脉疾病中十分常见，针对病变类型选择合适的导丝，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的基础。

一. 迂曲及成角病变的分级

迂曲病变以靶病变近段血管>45°的迂曲数目进行分级。近段存在1个迂曲，为轻度迂曲；近段存在2个迂曲，为中度迂曲；近段存在3个及以上迂曲，为重度迂曲。

成角病变分级标准：<30°为轻度成角；45°~60°为中度成角；>60°为中重度成角；>90°为严重成角。

二. 迂曲成角病变的特点及PCI 挑战

1. 特点

迂曲成角病变一般具备下述特点。

① 常见于冠状动脉和主动脉；

② 心脏收缩期迂曲更显著；

③ 可能由于剪切力的改变导致动脉粥样硬化形成；

④ 中度迂曲常无症状，重度迂曲可导致心绞痛、运动试验阳性或其他形式的心肌缺血；

⑤ 合并动脉粥样硬化时需要干预；

⑥ 介入治疗存在一定难度。

2. 行PCI 存在的困难和挑战

迂曲成角病变介入治疗的成功率低，并发症多，开展PCI 时存在一定的挑战。其困难主要来自以下几个方面。

① 器械通过困难和挑战：包括导丝通过、球囊通过、支架通过困难。

② 器械选择的困难和挑战：包括指引导管、引导导丝、球囊和支架的选择。

③ 并发症及处理的困难和挑战：常见并发症包括内膜撕裂、血管痉挛、血管闭塞、弹性回缩、病变覆盖不全、支架膨胀不全等。

图1. 迂曲成角病变PCI 的困难和挑战。

三. 迂曲成角病变PCI 对指引导丝的性能要求

1. 对指引导丝的性能要求

在PCI 过程中，由于迂曲成角的存在，在推送导丝的过程中力量会发生矢量分解，推送力在迂曲成角大弯处分解。因此，迂曲病变越多，导丝通过越困难，对导丝的性能也有较高的要求。

① 柔顺性：要求导丝本身具备较高的随血管弯曲程度而变化的能力；

② 跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力较强；

③ 扭控性：从导丝近端到尖端传递扭矩的能力；

④ 头端可塑性和保持塑形能力：头端易塑形且长时间或多血管使用不易变形。

2. 导丝选择的一般原则

（1）导引导丝的尖端设计

Soft floppy tip：核心钢丝的头端连接一根细钢丝与导丝帽连接，增加导丝的柔软性，易塑形，但扭矩传导能力和触觉反馈降低，头端易下垂，操控性降低。

Core-to-tip的尖端设计：核心钢丝直达导丝帽，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适合通过阻力较大的病变。

（2）导引导丝的核心椎体设计

导引导丝的核心椎体设计可能对于迂曲病变的通过有较大帮助。

短过渡段：导丝有稳定的支撑力，但降低了导丝的顺应性，头端易下垂，操控性降低，不易通过迂曲成角病变。

长过渡段：增加了导丝的顺应性及跟踪性，使其不易产生下垂，更容易通过迂曲成角病变。

流线型过渡段：导丝的支撑力进一步改善，跟踪性也得到进一步优化。

（3）核心钢丝涂层

亲水涂层：导丝吸引水分子在其表面形成凝聚状表面，降低导丝通过阻力。

疏水涂层：抵制水分子形成蜡状表面，增加摩擦，增加导丝的跟踪性。

对于迂曲、成角或重度狭窄病变，一般选择亲水导丝。

在迂曲病变中输送僵硬的支架或长支架时，需要强支撑的导丝，以增加支撑、拉直血管；病变近端成角较大或输送僵硬、体积大的装置时，如切割球囊，均需要选择强支撑的导丝。

四. 操作技巧

1. 导丝头端塑形技巧

分支与主支角度越大，导丝头端塑形角度越大；主支血管直径越大，导丝头端塑形角度越大。

对于一些复杂、存在钙化的迂曲成角病变，可以采用CTO常规导丝塑形。

图2. CTO导丝塑形。

2. 导丝操作技巧

不稳定病变：应微调导丝，缓慢通过病变。

迂曲、重度狭窄的病变：

① 血管走形清楚，但通过病变阻力较大时，应反复旋转导丝头端，必要时使用torque；

② 血管走形清楚，近段朝向分支，主支下段重度狭窄时，导丝头端塑两个弯，使用torque 微调；

③ 血管次全闭塞，选用Fielder 导丝或Pilot 导丝，使用torque 通过病变。

3. 通过迂曲成角病变的其他技术

① 双导丝技术：对于严重迂曲血管，双导丝技术可以拉直迂曲血管，增加其他器械的通过性。

② 应用微导管（单腔和双腔）：可减少迂曲血管对导丝推送力量的消耗，在血管不同节段使用不同导丝。

③ Guidezilla 延长导管跨过迂曲段；

④ 小球囊辅助边支技术。