《黄帝内经》学习笔记71

《生气通天论》（第三段，阳气失常，则受邪为病【临床指要】）

   翻过页来130页。看这一段的【临证指要】

一、煎厥和薄厥的问题

  @ 薄厥，临证指要提出来，这是一种危重的病证，类似于临床所说的中风病，也就是中医对脑中风证的最早记载。

   薄厥是和阳气失常有关，又常和大怒有关。这个大怒指的情绪的激动，导致气血逆乱而出现的。当然它还是以阳气失常作为一个前提。如果没有阳气失常这个前提，一般的大怒也不会出现这个问题。这是说这个薄厥的重证是这个。

   这一段当中，第二个是说薄厥的轻证。我们这里提出看来它类似于现在所说的癔病，也可以出现昏迷不醒等这些症状，情绪一激动他就出现昏迷不醒等等这些现象。《金匮要略》里那个脏躁，也类似于这个问题，用那个甘麦大枣汤治疗的那个“妇人无故自悲伤”有的她就昏厥过去了。

  @ 关于煎厥一证，那是属于阳亢而阴虚，最后导致阴精枯竭的虚证，同样是比较危重的病证。所以说临床看到这样的病，那是比较严重了，应该及时抢救。

   临证指要的第一个问题，联系到临床用煎厥，薄厥来联系。煎厥、薄厥这两个证候，你首先要记住一虚一实。

* 煎厥是虚证，到煎厥这个时候。

* 薄厥是实证。

二、邪气侵犯人体的问题

 @ 外邪侵犯人体，这里举的是因于湿，主要举例了湿邪“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长”。

   关于这个病机我们讲了，湿邪阻遏了阳气，使得阳气不能够上升，清阳不能上升，所以导致头重如裹，如布包裹一样，头困重不舒服。那么湿邪内郁，郁而化热，湿热之邪阻遏阳气，使得阳气不能温煦筋脉，因此出现筋脉的緛短或者弛长，短缩或者松弛而长。

# 緛短，就是拘挛。

# 驰长，就是肢体痿软不用。

   咱们教材还举了《至真要大论》说“诸颈项强，皆属于湿”。又举了《丹溪心法》用二妙丸，治疗筋脉迟缓，治疗湿证。

   这个临床治疗湿证其实比较多见，比如说，那个表湿属于外感病，湿困于表，外邪引起的，可以头昏、困重，身体沉重，背部的啬啬恶寒，好象有凉水一样那么不舒服，舌苔有点薄白腻苔。虽然是外感，有的是三个月，有的五个月，甚至有的三年、五年就这样可以不好。

   一般的说表证病程短，但是这个湿，湿邪粘腻，缠绵难愈，所以表湿可以多少年都不好。这个临床病例还是并不少见的。

   医案举例一、

   我记得有这样一个病例，那还是七十年代初，北京中医学院，就是现在北京中医药大学的前身，叫北京中医学院，办分校，在陕西省稷山县办分校，就派我过去给讲《内经》，那个班上有个班长，他是一个转业军人，那叫志愿兵吧，当了三年兵回来了，在哪儿当的兵呢？在四川某地。

   他当兵有一个特殊的情况，每天早晨都训练，那是没问题的，当兵就得训练，练完之后出了一身汗，就到溪水里去洗头洗澡，有这么一个过程。

   这位同学他转业回来，上学来了，那时不是工农兵学员吗，他当班长。

 @ 好，一上课他就低头犯困，老师讲课，他用手扒着眼皮，眼睛也睁不开，就得睡。早上要按时起床，同学们也得要早锻炼，老是得别人拉着叫着他才能起来，就这么困要睡，困。

 @ 然后，头发沉，这个首如裹的症状出来了。

 @ 后背，刚才我说有发凉的那种症状。

 @ 已经有几年了。当兵的时候就出现了，不严重，一到转业回来之后，这个症状就更明显了。这种现象已经有那么一两年了。

   你说他不自觉，他很自觉，他特别愿意该起来就起来上课，别打瞌睡，但是他就是控制不住。

   他吃过什么药呢？

   我看过，他原来请人看过，吃过药，

 @ 吃过补气的药，

 @ 吃过活血化瘀的药，因为七十年代初，活血化瘀这个法是非常盛行，很多病来了都是活血化瘀，他也吃过活血化瘀的药，当然效果不好。

    其实这个病人，让我们看他，因于湿，首如裹，是主要的症状。那个湿气郁遏了阳气，阻遏了阳气，阳气不能上升，他当然脑子不清楚，精则养神吗，阳气不能养神了，神当然不精明，首如裹了，当然头困重，其实还是属于表湿，因为他后背还有怕凉的现象。

   基本方，就是羌活胜湿汤，它是治湿邪在表，头腰中，发汗升阳有奇功。

（附：《脾胃论》羌活胜湿汤方：羌活、独活、藁本、防风、甘草、蔓荆子、川芎。

方歌：胜湿羌独芎，甘蔓蒿本与防风，湿气在表头腰中，发汗升阳有奇功。） 

   它有点发汗作用，湿邪吗，发散一下。但是不会哗哗的出很多汗，象麻黄汤那样发汗退烧，不是那样。

   所以湿邪在表，相对来说病程比较长，不见得都是几天内都会好。当然也有表证病程短吗，湿邪表证相对它有长的。

 

   医案举例二、

   再有，湿邪的问题，有这样一个病例。这个病例也写在我的《黄帝医术临证切要》这本书里了。这样一个病例，是湿热不攘，伤于筋的问题，大筋緛短，小筋弛长，这样的问题。

   你看这个病例，这是七四年十一月看的病，那相当早了，二十多年前了。

   一位四十二岁的男子，找我看病的时候是这样，

 @ 头部外伤，外伤手术后半年余。

 @ 头的右侧外伤，这个外伤的原因病例上没有写。

   其实我到现在记得很清楚，七十年代初的时候，那时的中国大陆（备战）深挖洞，广积粮。说是要预防外敌入侵，到处挖防空洞，北京市这样，别的地方我不清楚，这个挖防空洞有的是从地下挖，有时候是开放式的挖，挖完了（修好洞）上面再（用土）盖起来。

   这位病患，是挖防空洞，那种敞开的，他在下面挖，把土扔上来后，别人再用两轮的手推车把那土推走。他在下面干活的时候，上面的小推车不知道怎么被谁碰了，还是没有放稳，掉下来了，正好砸在他的头上，是很危险，没有砸死，但是头部受了外伤，赶紧送到医院去，医院给他做开颅取血手术，救活了。

   救活了，留下了什么问题了呢？

 @ 左侧肢体活动不便，尤其是下肢为甚。自足至膝内翻，脚到膝盖内翻，就是说足内翻，内翻就不能伸了，伸不出来了。不能伸直也没有力量。等于半身不遂的现象，但是这种半身不遂，他不是松弛的，下肢还内翻呢。

   当时我在中医的门诊部，那是在二层楼上，我记得是几个人用担架，把这个病人抬到门诊来看病。因为他不能走啊，足内翻怎么动啊。当然下了担架还是要人扶着，可以往前挪动。就是这样一种情况。

 @ 头部外伤这个地方，手术后头骨凹陷处还没有修补，头盖骨还没有补上。

 @ 四十二岁的男子属壮年人，体质还比较壮实。

 @ 脉濡数，舌质红，舌苔黄厚、腻。

 @ 大便不爽快。

   从舌苔、脉象、还有大筋緛短，小筋弛长，那个问题来看，明显的是湿热。舌质红，舌苔黄厚、腻。大便不爽，都是一些湿热的现象。脉还濡数。大筋緛短，小筋弛长，所以拘了。緛短为拘，弛长为痿，就是这种现象出来了。

   但是病因很清楚，就是外伤引起的，那如果按外伤引起的就治外伤，去活血去，他吃过活血药，活血通经，吃过中药，效果不好。

   我记得当时本人虽然是年轻大夫，还有两位主任级的西医大夫，他们那时都西学中（西医学习中医）吗，跟着我实习中医。

   我问这两位主任级的西医大夫，说这个怎么治？也许是人家客气，说是没有办法了，王老师你来治吧。

   我来治，人家过去也吃过中药了，也没有办法了，我怎么治？我还活血？还化瘀？还通经脉？恐怕不行，人家已经用过这个法子，不行。到我这里再吃，这半年多的病他就行啦？

   但是，我们是学过《内经》的，《内经》讲的很清楚啊，而且再加上这些，舌苔、脉象，是一派湿热的现象。《内经》上有“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”这样的记载。那就祛湿热，就得用祛湿热的法子。也就是二妙加味（《丹溪心法》二妙散：黄柏、苍术）。

   苍术、黄柏，加味药，当然初步用的是印会河教授说的八妙，其实就是二妙，往上加药。加上一共八个祛湿热的药。印先生的八妙是：苍术、黄柏、川牛膝、生薏仁、萆薢、滑石、木通、车前子，他是这八味药。

   我在使用过程当中，这八味药我用，

 @ 有时候我还用点独活，独活虽然是温性的，但是我取它是风能胜湿的意思，独活又走下肢，独活又是风药，风就能祛湿。他这个病有湿吗。 

 @ 有的时候，我还给他加点乌蛇肉，散散风。

 @ 或者还加一些丹参，鸡血藤这类的药，活血通经，是作为次要的加一点活血通脉的药。

   基本方，就是苍术、黄柏。苍术、黄柏是二妙，加川牛膝那就是三妙啦。加生薏仁、萆薢、滑石、木通、车前子。

   就用这个思路，给他治了这么四五十天，逐渐逐渐好转，这人可以生活自理，还能做简单的体操运动，当然是完全恢复正常也没有做到。但是可以不需要人抬着了，自己能走。

   所以“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”，我治了一个。真是湿的问题，那临床上比较多见。

   就这个病例，他可直接原因很清楚，就是外伤，你按外伤去治无效，我们按湿热，用了祛湿热的方法去治，效果不错，应该说效果很不错了。

   当然这个本身也说明，我在开头讲的时候提到过，所谓病因的相对性问题，不要眼睛只是盯着那个直接的致病因子是什么。

   这个病患是那个小推车的把，把头打了。那好，你直接解决那个（外伤）去吧，那解决不了。然后你就认为是外伤之后必有血瘀，你去活血去吧，不对了。因为他临床症状不是瘀血，舌质也不紫，也不黯，脉也不涩，皮肤也不甲错，没有瘀血的现象，你能用什么化瘀的方法去治疗吗? （临床所见）一派湿热。所以这个也说明病因的相对性问题。

   学习中医的理论，就是要掌握这些东西，不要把问题看得死，病因就是致病原因，致病原因是什么，是什么固然要注意，同时还要注意到所谓审证求因的问题！

三、“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言”

   下边临证指要上还有一个“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言”的分析，这部分自学就可以了。

（感受暑邪之后，汗出是其主症之一。“烦则喘喝，静则多言”，张介宾分析：“暑有阴阳之证，阳证因于中热，阴证因于中寒……此节所言，言暑之阳者也。故为汗出烦躁，为喘，为大声呼喝。若其静者，亦不免多言。盖邪热伤阴，精神内乱，故言无伦次也。”

   暑热熏蒸，汗出烦躁喘喝，此为实证；若暑热过伤心神，神伤嗜卧，表情淡漠，郑声多言，多为气阴两虚之证。实证宜祛暑清热；虚证应清暑益气。

笔记者摘自《内经讲义》王洪图主编）

   这段就讲完了。