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雪 snow 薛生白之《湿热论》是温病学的奠基著作之一，与叶天士《外感温热论篇》共为羽翼，形成温病论治体系的最重要两环。生白虽然文笔晓畅，但毕竟以条文形式成篇，读之难成体系，向为学者所难。仔细研读条文，寻找其内在规律，以求全面了解薛雪论治湿热病的思路，是深入学习《湿热论》的第一步。  一、薛雪其人 薛雪，字生白，号一瓢，又号槐云道人，磨剑道人，又署抱珠轩、南园、河东、牧东老朽等。乃清代江苏省苏州府吴县人。生于康熙二十年辛酉（1681），卒于乾隆三十五年庚寅（1770），享90岁之高龄。 其人出身官宦世家，曾袓薛虞卿乃当时名士，工绘画。曾与周伯上合作唐文皇十八学士图，还批校了宋代蔡沈所作《书经便蒙详节》。虞卿外祖则是翰林待诏文征明的外孙。薛雪幼年即从明末诸生杜浚学习兵法，既长则从横山先生叶燮学习诗文，与清初诗词名家沈德潜系出同门。所以薛雪诗学造诣颇高，著有《一瓢诗话》传世。 中年以前的薛雪以科举为主业。康熙四十四年南巡于苏州，薛雪时年二十五，也参加了这迎驾献诗的活动，可惜未能求得官身。乾隆元年，受地方政府推荐，参加博学鸿儒科考试，以诗赋《山鸡舞镜》押山字十二韵求取功名未得，时年55岁。此后遂不复有功名之心。 薛雪性虽孤傲，却放诞风雅。袁枚诗话所记，其扫叶庄有“堪笑世人无狗监，何妨自我作牛医”之联。李清俊刊本《湿热论》篇首薛生白自序有“要不与珍错同登樽俎，亦末敢方乎横空老鹤，一声长唳”之语，其傲绝之情可知。 薛雪虽然工医，却并不以医自事。善文学，工书画，有拳勇。“书悉作苏体”（《前尘梦影录》，“其墨兰尤妙”（《吴中名医录》）曾为练“龟息”功而“在庭中蓄龟数十。”（《苏州府志》） 据《珍本医书集成提要》载：“然生白雅不欲以医见，逮其卒，《行状》无一字及医者，随园驰书诋其嗣中立（薛雪之孙中立，善诗），惜其生平奇迹之不传。” 薛雪一生著述丰富，大抵分为医学和文学两大方面。薛雪不喜著述医案，故医学著作不多。医学方面：《碎玉篇》二卷，为手抄孤本;《医经原旨》，乾隆甲戍本;自讲杂记八则，刊于《吴医汇讲》;薛雪医案74则，刊于《三家医案合刻》;《扫叶庄医案》四卷，刊于《珍本医书集成》。 文学方面：《斫桂山房诗存》六卷，雍正乙卯沈德潜序刻本、乾隆扫叶村庄刻本;《抱珠轩诗存》六卷，乾隆庚申扫叶村庄徐世林序刻本;《吾以吾鸣集钞》一卷，乾隆扫叶村庄刻本;《旧雨集》、《旧雨二集》各一卷，乾隆扫叶村庄刻本;《一瓢斋诗存》六卷，乾隆甲寅扫叶村庄刻本;《周易粹义》五卷，《四库全书存目》著录;《一瓢诗话》一卷，雍正十三年扫叶村庄刻本、乾隆扫叶村庄刻本、昭代丛书本、清诗话本、一九七九年霍松林等合刊本、人民文学出版社选辑本、民国八十七年台北新文化丛书集成本;《唐人小令花雨集》二卷，乾隆扫叶村庄刻本;《卷石梦》旧抄。 雪 snow 二、《湿热论》版本 《湿热论》早期的文字仅见于多种清代温病著作中，未见同治年间以前的单行本。考察存有该书早期的各种清代书籍，《湿热论》条文有两大来源，其一为徐行《医学蒙求》，其二为舒松摩重刻《医师秘笈》，此二本皆有条文35条，主体内容相同。王孟英《温热经纬》将陈平伯《温热论指南集》中31条亦做为《湿热论》收入，与前35条并不相同，互有参差，共成46条。现在一般认为其前35条确实薛雪手笔，后11条则实出陈平伯。《湿热论》早期传本情况示意图如下：  （张志斌.《湿热论》存世疑问的文献学研究[J].山东中医药大学学报,2006(06):464-467.） 三、《湿热论》的主要内容 《湿热论》计有条文35条，正文千余字，加上自注，亦不过6千之数。条文之间自有联系。李士懋先生论之甚详，并列表如下，可以一目了然。  （李士懋，田淑霄.再析薛生白《湿热论》传变规律，河北中医学院学报.1995，10（4）：1-3.） (一) 题纲 一湿热证始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白（吴本下有“或黄”二字），口渴不引饮。 第一条为湿热证题纲，提出其题纲症是“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。”接下来先论湿热证之正局。所谓正局，系指湿热病以湿为主，病位以脾胃为重心，病机以阻蔽清阳为主。始恶寒，后但热不寒、胸痞、四肢倦怠、肌肉烦疼为其必有之证。 (二) 邪袭于表 二湿热证∶恶寒无汗，身重头痛。湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。 三湿热证恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。 第二、三条为湿热在表之证。第二条乃”湿在表分“，孟英注曰：”阴湿故可用薷、术、羌活以发其表“。阴湿袭人，故而头痛无汗。第三条乃”湿在肌肉“，”以其恶寒少而发热多，故为阳湿也。"（王孟英) 此二条可与伤寒之太阳表实、表虚二证相对应。阴湿伤表，则类于伤寒表实之麻黄汤证。表阳束遏，故而恶寒无汗而头痛；湿邪所袭，故见身重。治以辛香之藿香、香薷、羌活、苍术皮，以散在表之寒湿；佐以辛凉之薄荷、牛蒡子，以袪湿中表热。阳湿伤肉，则类于伤寒表虚之桂枝汤证。湿热困阻肌肉，表气不利，故见身重关节疼。病在肌肉，卫阳未遏，故见汗出。肌肉乃中焦脾土之外合，当急以去湿为务，湿去则热自除。予外宣内渗之法。外宣者，借苍术皮、藿香叶、鲜荷叶清香宣透，兼以桔梗宣发，以除在表之湿；内渗者，用滑石、豆卷、通草之甘淡微寒以渗利肌肉湿热。苍术皮兼散表寒，不恶寒者可去之。 二十一湿热证∶胸痞发热、肌肉微疼、始终无汗者，腠理暑邪内闭，（雄按∶吴本无此四字，作“气机拂郁，湿热不能达外”。杨云∶吴本胜于原本）宜六一散一两、薄荷叶三四分。 卫表肌肉之间，尚有腠理，此三者皆为表分，故常有肌腠卫表并称之语。前二、三条分论邪入表分、肌肉。第二十一条则论湿热内闭腠理之证，与前二条同属湿热邪侵于表。暑为君火之热，然易挟湿。湿邪最易阻滞气机，若然湿热闭阻腠理，则气机拂郁。上焦之气不通，则胸痞发热；腠理之气不行，则肌肉微疼而无汗。薛雪自注“湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除。”故以六一散清利于内，以去暑湿；稍用薄荷三四分，微汗以散表郁。雄按“吴本做三、四十片”，则量过大矣。三四分，折合今制，不过1-2克，确是微汗之法。 (三) 邪入经脉 四湿热证∶三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。 湿热之邪由表入里，则入于经络脉隧中。此即第四条所论。湿热侵入经络脉隧，则经气不利，筋失所养，而见口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张。筋病必当舒肝，经伤则应通络，故用鲜地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子除经络之湿，佐以黄连清热。酒炒者，欲其通行也。丝瓜藤、海风藤清热通络，兼以舒筋之用。滑石清利袪湿热以治其本。 第四条见症，有类痉厥，薛雪在此条自注中辨析痉厥甚详。故而接下来的五、六、七连续三条辨析湿热痉厥之证，以资鉴别。 五湿热证∶壮热口渴，舌黄或焦红，发痉神昏，谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。 第五条为热入营血之厥。自注云“上条言痉，此条言厥。”湿热二邪，皆伤阳气，湿邪化热之后，热势盛极，逼入营阴，心包受灼，故见壮热渴而神昏，谵语或笑。营阴既耗，虚风则动，故见发痉。治以清营养阴，兼透湿热之邪于营外。药用犀角、羚羊角、钩藤清热凉营袪风；生地、元参清营养阴；连翘、银花露辛凉以透热于外；鲜菖蒲、至宝丹清化湿浊以开心包之窍。 六湿热证∶发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散。若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。 第六条论湿热闭结，清窍蒙闭之痉厥。湿热闭结，或结于上，或结于下。结于上者在胸膈，少火悉成壮火，火动则风生，故而发痉。心包居于胸膈，湿热闭结于此，蒙闭心窍，故见神昏笑妄。结而未闭，或可开泄。开泄不效者，是湿热结甚，当治以清下之法，以开其结，可仿凉膈散。药用调胃承气以泄邪热，连翘、黄芩、栀子、竹叶清胸膈湿热；薄荷辛凉透发，开胸膈之气。若大便数日不通，热邪闭结肠胃者，尤当下之以通阳明腑气，宜仿承气微下之例，多用调胃承气汤。无论湿热结于上，或结于下，皆可宗“阳明之邪，仍假阳胆为出路”一语以治之。 七湿热证∶壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、元参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。 第七条为热邪充斥表里三焦之重证，正是薛氏在第四条自注中所云“少火悉成壮火”。热邪充斥，故而壮热烦渴，舌焦红或缩；热邪留于肌肉经络，而成斑疹；热蕴于上，则胸痞自利；热蒙清窍，则神昏；风火相引，则痉厥。热淫于内,平以咸寒,佐以苦甘。故以犀角、羚羊角、方诸水、金汁之咸寒以清热息风；生地、元参、紫草之甘寒以养阴息风；银花露、鲜菖蒲之辛凉清透以开清窍。 此四、五、六三条，本是湿热化燥之痉厥，为内兼厥阴风木之变局。移于此处者，意在鉴别也。 (四) 湿伏膜原 八湿热证∶寒热如疟，湿热阻遏膜原。宜柴胡、浓朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。 湿热之邪进一步深入，则入于半表半里之膜原，是为第八条所论之症。“热湿阻遏，是营卫气争”，故见“寒热如疟。”如疟者，终非疟病，故“不得与疟同治，仿吴又可达原饮之例”。药用柴胡、浓朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。 (五) 湿热正局 湿热既入膜原，再渐次深入，就入于三焦了。此湿热病机演变之正局，其中又以湿重于热为多。如第十一条自注：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治。调三焦之气，分利其湿也。湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣。当开泄清热，两法兼用。”九至十四条，三十一条共六条归于此类。而热多湿少者，即前所论少火悉化壮火，必深入厥阴、营血，化火生风，治当清泄矣，归入变局中。 1. 湿重于热 1) 上焦 九湿热证∶数日后，脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕上焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖。冬瓜仁等味。 第九条和第三十一条均为湿热留于上焦，而有虚实轻重之别，如其自注曰：“此条须与第三十一条参看，彼初起之实邪，故宜涌泄，投此轻剂，不相合矣。又须与后条参看，治法有上中之分，临证审之。” 湿邪蒙绕上焦，上焦阳气不展，胃气不舒，故见脘中微闷，知饥不食。王孟英注为湿热已解，余邪蒙蔽清阳，固是，然非必然也。初起而邪不重者，亦可致此，总以邪轻体弱为核心。以极清之品，如藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶等宣畅上焦阳气。徐本尚有鲜稻叶，今药房不备，用之者少。佐以芦根、冬瓜仁甘淡渗利，利湿养阴为治。邪蒙于上，故用药不可重浊，否则不能中病。此方后世名为五叶芦根汤，治诸夏暑湿热轻症，多有效验。 王孟英在此条注下引叶天士预防湿温时疫之法：“天气郁勃泛潮，常以枇杷叶拭去毛净锅炒香，泡汤饮之，取芳香不燥，不为秽浊所侵，可免夏秋时令之病，余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根，皆主清肃肺气，故为温热暑湿之要药，肺胃清降，邪自不容矣。”其“别药恐滋流弊，方名虽美，不可试也”一语，尤当为今人所戒。 三十一湿热证初起∶壮热，口渴，脘闷，懊农，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦，宜涌泄。用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。无汗者加葛根。 三十一条则是浊邪蒙闭上焦之重证。浊邪蒙闭难开，非轻清所能解，故当涌泄之，正《内经》所谓“病在上者，因而越之”之意。浊邪蒙蔽，故而眼欲闭，时谵语；胸膈困阻，故而脘闷、懊𢙐；邪本湿热，故见壮热、口渴。既欲开泄上焦热邪，则以淡豆豉、生山栀为祖剂，加枳壳、桔梗开宣上焦气机。然浊邪未结，方可越之。若已结在中焦，则吐之不出矣。可以舌为辨，舌苔浓而有根，则为浊邪瘀结，吐之不出，须重用辛开苦降。薛雪自注，辨之甚明。 2)中焦 十湿热证∶初起发热，汗出，胸痞，口渴，舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、浓朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散。 第十条则是湿伏中焦，以其浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴，病在中焦气分，故多开中焦气分之药。如藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、浓朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶等皆芳香开散之类，加六一散清利以除湿。药味虽多，则开散中焦之药，有一网尽之之意，可为临证所参。正如杨注：俱可用，但须择一二味对证者用之。王注此条多有挟食者，其舌根见黄色，宜加栝蒌、楂肉、莱菔子。实经验之谈。 十二湿热证∶舌遍体白，口渴，湿滞阳明。宜用辛开，如浓朴、草果、半夏、干菖蒲等味。 第十二条是湿阻中焦重证，湿阻气滞，气不化津，故口渴。邪未化热，故舌遍体白。宜用辛开，如浓朴、草果、半夏、干菖蒲等味。四药皆辛温，开散有余，却不免温燥。薛氏自注云此为“湿邪极盛之候”，故重用辛开以开上焦，通津液，则津液上输下布。杨云“一见湿开化热，便即转手清热”固是，但亦不可苦寒太过，反伤阳助湿，略佐辛凉甘淡可也。 3)下焦 十一湿热证∶数日后自利溺赤,口渴，湿流下焦。宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。 第十一条乃系湿热流于下焦，故症见自利溺赤，湿阻气机故胸痞（吴本），津不化气故口渴，宜清利之，治以甘淡寒凉之味。如滑石、萆薢、通草甘淡而寒以清利，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，诸药共使湿热由下而出，病在下者，引而竭之之意。自注曰“源清则流自洁”，亦治淋要法。 此条薛氏自注曰：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治。调三焦之气，分利其湿也。湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣。当开泄清热，两法兼用。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化，三焦火化，有湿无热，止能蒙蔽清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下，若湿热一合，则身中少火悉化为壮火，而三焦相火，有不起而为虐者哉。”可为湿温病三焦辨治之要语。 总之，湿多热少，当三焦分治。九条、三十一条论上焦；第十条、十二条论中焦；第十一条论下焦。中上二焦又复有轻重之别。湿热变局，在里皆病少阳三焦及厥阴风木，故不可谓下焦无重症，下焦变症实多，列入变局中论之。 2. 湿热并重 十三湿热证∶舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜辛泄佐清热。如∶蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。 第十三条是论湿邪本在中焦，湿渐化热，余湿犹滞，故舌根虽白，舌尖已红。病兼中上二焦，湿热并重，治宜辛泄以去中焦之湿，甘寒微苦以除上焦之热。辛泄用蔻仁、半夏、干菖蒲，甘寒微苦用连翘、绿豆衣，佐以六一散甘寒清利。 十四湿热证，初起，即胸闷、不知人、瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散，各重用。或加皂角，地浆水煎。 第十四条论湿热闭阻中上二焦，病机虽与和十三条相同，但邪气严重程度不同。因为邪重闭阻阳气，故初起即见胸闷而不知人。气不通则痛，故而瞀乱大叫痛。总宜辛开苦泄，上下分消。故用草果、芫荽、鲜菖蒲以辛开，槟榔苦泄以开积滞。湿热之邪，总以六一散清利之。邪重而闭阻，故诸药宜重用。开泄之后，上焦气机得通，可用三十一条涌泄法。或者邪气已微，蒙绕三焦者，则接第九条五叶芦根汤法，总是随证治之。孟英注“芫荽不如用薤白，或可配栝蒌、栀、豉者配之。”较原方益佳。 (六) 湿热变局 1.热化 1)外兼少阳三焦 湿本阴邪，易阻中焦阳明太阴。湿久郁热，郁甚则少火皆成壮火，同气相求，则少阳相火亦暴起而应之，产生少阳三焦之变局，包括第十五、十六、十八三条。 十五湿热证∶四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁、磨服郁金、木香、香附、乌药等味。 第十五条为胃液受劫，胆火上冲证。此必营阴素亏，则胃液本自不足；木火素旺，则胆火易逆冲上。易逆之胆火横犯不足之胃阴，则见胃液受劫，胆火不冲之证。病非初起，故曰四五日后。胃阴受劫，故见口大渴而干呕不止；胆火上冲，故见胸闷欲绝。脉细舌光是胃阴不足，脉数是胆火鼓动。故以诸汁如西瓜白汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁滋胃液；辛香如郁金、木香、香附、乌药散逆气。磨服之法，能全其辛香而量少无过燥之弊。 十六湿热证，呕吐清水，或痰多，湿热内留，木火上逆。宜温胆汤加栝蒌碧玉散等味。 第十六条与十五条有对举之意。前论营阴素亏而胆火上逆，此论素有痰饮而阳明少阳同病。素有痰饮，受木火鼓动而上，故呕吐清水，或痰多粘腻。条文虽未明言，亦知此清水多苦、臭而粘，必非清冷之类。治以涤饮，兼以降逆，宜温胆汤加栝蒌、碧玉散等味。 十七湿热证∶呕恶不止，昼夜不瘥欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。 前两条俱有呕证，故第十七条列于其后，以为鉴别之意。然十七条却非少阳三焦之证，而阳明胃热，上移于肺，肺不受邪，反移于胃，而成肺胃不和之证。邪终在胃，故见胃气不和之呕恶不止。治以轻可去实之法，小剂川连、苏叶少少与之，呷饮之，以轻清宣正气，则邪气潜消，窒滞自通。徐本川连三四分，苏叶三五分；《温热经纬》川连三四分，苏叶二三分。王氏注曰“苏叶味甘辛，而气芳香，通降顺气，独擅其长，然性温散，故虽与黄连并驾，尚减用分许而节制之，可谓方成知约矣。”理法更妙。后世以此方名曰连苏饮，用之甚广。 李士懋先生认为此呕吐乃胃中郁热所致。据病机推断，当是脉沉而数，舌红苔黄，胸痞脘满，口苦咽干，烦躁不寐等症。有热故当脉数、舌红、苔黄；热扰心神则烦躁不寐；热灼津伤而口苦咽干；肺胃气机窒塞，故见胸脘痞满，脉沉。若夹湿浊，则苔当黄腻，脉沉数而濡，伴头沉身困等症。临床见呕吐而兼此等舌脉症者，即可断为胃中郁热，而以连苏饮主之。 十八湿热证∶咳嗽，昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络。宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。 第十七条肺不受邪，第十八条紧跟其后，论邪入肺络。症见咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠。原文谓“暑邪入于肺络”，实则湿热留于肺络者，皆可见此证。既病湿热，亦当有汗出胸痞之证；邪壅肺络，则右寸必实。《温热经纬》附吴子音案即以脉断证，可为参考。治以葶苈、枇杷叶、六一散等味，自注曰“葶苈引滑石，直泻肺邪”，可开治肺方法。 2)内兼厥阴风木 第一条自注曰：“病在二经之里者，每兼厥阴风木。” 以兼见痉厥诸证为主要表现。厥阴包括足厥阴肝和手厥阴心包，或“心包受灼，神识昏乱。”或“木气独张，故痉而不厥。”厥阴风木之变局的出现,须具备两个条件:一是湿热悉化为壮火;一是壮火伤阴液,或木气素旺,肝阴素亏,致热甚生风,而为痉厥。故薛氏云:“风木为火热引动者,原因木气素旺,肝阴先亏,内外相引,两阳相煽,因而劲张。若肝肾素优,并无里热者,火热安能招引肝风哉”。 第二十条及三十二至三十五条为内兼厥阴风木证。 二十湿热证∶数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升。宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。 第二十条为营液大亏所致厥阴风火上升证。湿热久郁，则悉化壮火，灼伤阴液，营液大亏，不能制阳，风火相煽。诸逆冲上者，皆属于火，故见头痛不止。风火内动厥阴肝木，故痉。壮火在里，非汗可解，故汗出热不解。当治以清营熄风，滋阴降火。以羚羊角、钩藤清营熄风；生地、元参、女贞子滋阴固本；蔓荆子清利头目，兼有清肝息风之用。蔓荆力雄而善升散，故王孟英以菊花、桑叶易之，甚佳。此条乃内兼厥阴风木之正证。 三十二湿热证∶经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。 第三十二条实为热入血室证，其自注云“热入血室不独妇女，男子亦有之。”女子经水适来，血室大开，湿热之邪因入，故为热入血室证。据此，则男子遗泄之时，精室大开，湿热之邪因入，亦可为热入血（精）室证矣。今湿热入于血室，故壮热口渴；热入血分，则谵语神昏，心主血。肝藏血，肝经与血室关系密切。肝经属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺，热入血室，肝经不利，故胸腹痛。舌无苔者，邪不在胃也；脉滑数者，血中邪热也。故当大清营分，兼以清透，以犀角、紫草、茜根、贯众凉血，连翘、鲜菖蒲、银花露清透。 三十三热证∶上下失血，或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。 三十三条亦为厥阴血分之证，所谓“毒邪深入营分”者，即厥阴之血分也。薛雪《湿热论》全篇未及血分二字，即使三十三条如此明显的热入血分之动血证，亦以营分名之，是以营分代指营血。毒热深入营血，则恐耗血动血，故见“上下失血，或汗血”，急以凉营为务。其方有类清营汤，用犀角、生地、赤芍、丹皮、紫草、茜根清热凉血，清营汤则用元参而无赤芍、紫草、茜根；用连翘、银花清热解毒，以解血分毒邪，较之清营汤则少连、竹二味。与清营汤相比，凉血之力更强，清解之力稍弱，可见其病仍以血分热毒为主。较之犀角地黄汤，则益增凉血解毒之力。 三十四湿热证∶七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛香凉泄、芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散∶醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。 三十四条乃邪入厥阴之络，与厥阴气血搏结难分，故曰“主客浑受”。邪热深入厥阴，络脉凝瘀，厥阴心主灵气不通，而见默默不语，神识昏迷。虽声不出，与饮食亦不却者，邪在厥阴，不在阳明。热在阴分，灼营上蒸，故口不渴。邪入厥阴之络，宜搜剔之，故用地鳖虫、鳖甲、甲片、天虫入络，以通厥阴之气，柴胡通达厥阴，佐之桃仁泥，引之使血分诸邪，泄之于下。想来泄之不动者，加酒大黄亦可。 三十五湿热证∶口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语，昏不知人，两手搐搦，津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力，大便不通，大黄亦可加入。 三十五条乃胃津劫夺，热邪内据之证。然胃津劫夺，何以归于厥阴风木？实胃液不足，则厥阴相火易动，转成壮水，更伤营阴，邪气因之滞结难出。热邪深入厥阴，故囊缩舌硬、两手搐搦，是初见风木之动；谵语不知人，是厥阴心主受伤。胃津劫夺，故见口渴。以鲜生地、芦根、鲜稻根清养胃阴之外，再加生首乌解毒泄胃，使滞结之邪仍由阳阳而出。若兼大便不通而脉有力者，加大黄以通阳明腑气。 3) 善后调理 既治之后，邪气渐却，正气亦虚。余邪因其虚而留滞不去，当善为调理，以绝后患。有十九条邪滞经络、二十七条余邪入胆、二十八条元神大亏三则。 十九湿热证∶十余日，大势已退，惟口渴汗出，骨节痛。余邪留滞经络。宜元米汤泡于术，隔一宿去术煎饮。 病已十余日，邪气大势已去，余症惟见口渴汗出，骨节痛者，湿热余邪留滞经络也。此必阴液已伤，余邪方可因而客之，若救液则助湿，治湿则劫阴。故以元米汤养胃津以充络；浸于术一宿，去术煎饮以取其气，可逐络中余邪。王氏以沙参、麦冬、石斛养阴，枇杷叶开上焦以宣湿，冬瓜汤渗下焦以利邪，亦可使津充邪去。汪氏用丝瓜络，亦可。 二十七湿热证∶按法治之，诸证皆退。惟目瞑则惊悸、梦惕，余邪内留，胆气未舒。宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。 第二十七条乃湿热证“按法治之，诸证皆退”，邪气大势已去。惟见寐则惊悸梦惕者，是余邪入胆之故。肝胆相表里，肝所藏魂，皆梦幻游行之类。今胆热则肝魂不安，而见是症。当以清胆泄邪为务，以酒引郁李仁入胆泄邪，姜炒酸枣仁安神散邪，可免酸敛之弊，合以猪胆皮，引诸药入胆，更兼清胆之用。用皮不用汁，以其湿邪留着，不宜苦寒太过之意。 湿热证开泄下夺，必耗正气，恶候虽平，元气亦伤。湿热由口鼻而入，先伤胃肺。肺胃气不能布散津液，则倦语不思食，溺数唇齿干；元气大伤，心气不养，则神思不清。气阴两补，即大益元气之法。用人参、麦冬、石斛、鲜莲子补养气液；木瓜、生谷芽宣畅升达生阳；生甘草益阴和中，调和诸药。用生谷芽升发阳气，《湿热论》中凡二见。第二十二条中气不足，升降悖逆证亦用此意。 2.寒化 1)太阴虚寒 湿邪最善困阻脾阳，久则脾阳必伤，而成太阴虚寒之证。况湿热为患，总以为温病，杂投诸寒，亦伤中阳。可知治诸疾病，护阳气，顾津液，非止伤寒一家也。 二十二湿热证∶按法治之，数日后，或吐下，一时并至者，中气亏损，升降悖逆。宜∶生谷芽、莲子、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚者用理中法。 湿热证按法治之，湿热之邪虽减，中焦阳气亦伤，而成正虚邪恋之势。中焦脾胃，升降相因，斡旋一身气机。今中气既伤，升降不能，则清气不升而下，浊气不降反吐也。治以益气扶中，亦不可忽略未去之湿。用生谷芽升阳气，半夏降浊邪，茯苓、扁豆、米仁、莲子甘淡和中，益气兼以除湿，甘草和中。若中阳不足者，亦可用理中法，然必兼化湿之药，莲、茯、薏、扁、厚朴花之类，皆可酌情加入。 前言中气不足，清气不升，则见泄下，故又列二十三、二十四条下利之症以资鉴别。此二条若论病机，可分别归于厥阴热化，少阴热化之例，但从临床所需，置于太阴虚寒吐下条后，更切实用。 二十三湿热证∶十余日后左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之证。宜仿白头翁法。 二十三条乃热入厥阴之下利证，见证与热利下重之白头翁汤类似，故亦以此方治之。辨之之法，腹时痛圊血，肛门热痛者，下焦厥阴热甚故也。尤以左关弦数为厥阴有热之辨。或左关不数，而尺脉数者，则是少阴热证。若只从至数论迟数，则关数者，尺必数。则或左关弦数，或尺数者，必是数兼燥急之象，以此别之。咽痛者，热灼少阴也，下泉因之不足，故见口渴心烦。病在少阴，较之厥阴则热势不盛而阴液已虚，故当治以凉润。薛雪曰仿猪肤汤法，今人难以用之，可试以生地、元参、川连或驻车丸之类。 二十六暑月病∶初起，但恶寒，面黄，口不渴，神倦，四肢懒，脉沉弱，腹痛下利，湿困太阴之阳。宜仿缩脾饮，甚则大顺散、来复丹等法。 二十六条“湿困太阴之阳”，适与二十五条“湿中少阴之阳"对举。此是太阴实证，并非太阴虚寒变证，故李士懋先生列为太阴虚寒下利之鉴别条文。但若以病位言，列入太阴条下，亦无不可。初起即诸证，可知正气未虚。湿邪困阻脾阳而见诸症，治以温燥，以散湿邪，略佐和中即可。如缩脾饮用缩砂仁、草果快脾去湿；甘草、扁豆甘淡和中；葛根升脾之清阳，乌梅养胃中津液，尽是和中之意。大顺散重用八倍剂量之甘草和中，略佐干姜、杏仁、肉桂温通气机，以散湿邪。来复丹多用石药，今人实难用之。 2)少阴虚寒 二十五湿热证∶身冷脉细，汗泄胸痞，口渴，舌白，湿中少阴之阳。宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。 若其人阳气本虚，或误用寒药，伤人真阳，竟或带病入房者，肾中真阳不足，湿邪由而客之，从其虚寒而化，有类寒湿之证者，必见二十五条所论之“身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白”诸症。薛氏谓其湿中少阴之阳，杨士祯反责之曰“本论湿热，却夹入寒湿，又不提明药误，岂不自乱其例”，殊无道理。言“中”而不言“困”，二十四条亦言“热邪直犯少阴”，知有肾虚在先，其后方为邪中也。 治以温肾为主，兼去其湿，方用人参、白术、附子、茯苓、益智。乃真武汤去姜、芍，加参、智。无阴水泛滥，故减利水散邪；有湿困脾阳，乃增温中益气。或恐参、术壅气者，酌加杏、朴可也。 二十九湿热证∶四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮，乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也。宜五苓散去术，加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。 又有二十九条“卫阳暂亡”证，列之以与真阳外脱鉴别。其证虽有“大汗出，手足冷，脉细如丝或绝”等有类亡阳之症，然口渴知有热，茎痛知邪阻。况且神清语亮，元神不亏，必非亡阳之证矣。大汗之后，卫阳暂亡，故见诸症。然大汗不能去湿，湿邪仍然困阻于内，仍宜袪湿，淡渗可也。五苓散去术，即四苓散，药皆淡渗，再加滑石，增其清利；酒炒川连，略清其热；芪皮益气，兼以表散湿邪；生地养阴以护津液。吴本无川连、生地，亦可。 三十湿热证∶发痉神昏，独足冷阴缩，下体外受客寒，仍宜从湿热治，只用辛温之品，煎汤熏洗。 最可玩味者，三十条”下体外受客寒“证。病湿热而发痉神昏，乃是第五条湿热入于营阴，当兼见壮热口渴、舌黄或焦红等。惟足冷阴缩，不可误为厥阴将亡，而是下体独受客寒之故。乃宜从湿热入营之法治之，但用辛温药煎汤熏洗外阴可也。此法男科外阴潮湿、湿冷、足冷者多有用之，外用以解其标，内服仍从本证，不必拘于局部症状之寒热。所以汪按”熏洗似无大碍，但未必有益”，虽不为错，却是不解治标之法也。 至此，《湿热论》三十五条尽列于此，条分缕析，无遗漏矣。附薛生白原序于后，以观其人其文，自知名家胸襟。  扫叶庄，一瓢耕牧且读之所也，维时残月在窗，明星未稀，惊鸟出树，荒鸡与飞虫相乱，杂沓无序。少焉，晓影渐分，则有小鸟闹春，间关啁啾，尽巧极靡，寂淡山林，喧若朝市。不知何处老鹤，横空而来，长唳一声，群鸟寂然。四顾山光，直落箜际，清静耳根，始为我有。于是盥漱初毕，伸纸磨墨，将数月以来，所历病机，与诸子弟，或阐发前人，所据己意，随所有得，随笔数行，录竟读之，如噉齑羹，寸寸各具酸咸。要不与珍错同登樽俎，亦未敢方乎横空老鹤，一声长唳。 |
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