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即使错过最佳治疗时机，若能及时换用原研阿比特龙治疗，那就是亡羊补牢，为时未晚。 病例一览 ■病史简介 男性患者牛某某，男性，66岁。主诉“乏力、腰痛、排尿不畅”于外院就诊，初步诊断为“前列腺肿瘤，骨转移”。直肠指检发现“前列腺中度增大、中央沟消失、质硬，可触及结节，肛门括约肌张力正常”。给予对症治疗。2018年1月31日，为求进一步治疗而来院就诊。 ■检查结果 基本检查：
影像学检查：骨扫描示全身骨多发异常骨盐高代谢，结合病史符合前列腺癌全身多发骨转移（图1）。 图1 骨扫描结果 ■临床诊断 前列腺癌T4N1M1期，全身多发骨转移。 ■治疗经过1. 第一阶段 2018年2月1日期入院，采取联合雄激素阻断（CAB）治疗方式，包括以下4项措施：
对患者进行随访，发现睾酮值呈降低趋势（表1）。 表1 睾酮随访记录 随访中还发现PSA在传统CAB治疗后迅速降低，但自2018年8月起PSA再次升高（图2），标志着患者进入了转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段。 图2 PSA变化曲线 2. 第二阶段 于2019年1月22日调整治疗方案，对患者采取包括新型内分泌治疗在内的如下措施：
随访显示，患者自诉“服用阿比特龙半月后，腿疼明显好转”。PSA检查也发现明显改善，调整治疗前PSA数值为1535.2ng/ml，服用阿比特龙3个月后，PSA降至749.12ng/ml。仍在持续随访中。 病例分析 这位患者诊疗过程中存在两个不足，其一是首次确诊时没能准确识别高危因素。临床发现，具有高危因素的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者比一般mHSPC患者预后更差。STAMPEDE研究认为mHSPC预后不良因素包括同时有骨和软组织转移、高Gleason评分、年龄较低、高基线PSA值和体能状态较差等。 本例患者全身多发骨转移，66岁，PSA＞100ng/ml，符合其中3点预后不良因素，因此可以判断为高危患者；在内分泌治疗伊始反应良好，因此应进一步诊断为高危mHSPC。 STAMPEDE研究还发现，传统内分泌治疗下，mHSPC患者中位进展时间不到1年，疗效不尽如人意。因此，CAB等传统内分泌治疗并不能满足高危/高瘤负荷mHSPC患者的生存需求。 至于发现患者转入mCRPC阶段后，并未及时采取更有效的治疗方式，则是第二个不足。 根据2019欧洲泌尿外科协会（EAU）指南，血清睾酮达去势水平（睾酮<50ng/dl或<1.7nmol/L），且满足生化进展（相隔一周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml）或影像学进展（骨扫描发现≥2个骨病灶或实体瘤疗效评价评估软组织病灶增大）。 本例患者于2018年8月达到mCRPC标准，但仍沿用了不够有效的CAB治疗，因此没能尽快将骤增的PSA控制住。亡羊补牢的是，2019年1月起为患者调整治疗，采用了含原研阿比特龙在内的新型内分泌治疗，患者PSA显著下降，疼痛症状也大为缓解，获得了更好的生活质量。 如果时间可以倒流，应如何弥补这两点遗憾呢？ 首先，在患者确诊为前列腺癌后，就应第一时间为其仔细分型，判断其高危因素，将其确定为高危mHSPC。目前的临床共识是，阿比特龙为高危mHSPC的一线治疗药物，根据STAMPEDE研究结果，阿比特龙+泼尼松（AAP）结合雄激素剥夺治疗（ADT）有助于显著降低高危mHSPC患者的死亡相对风险、延长总生存期（OS）等（HR=0.54, 95% CI 0.41-0.70）（图3）。 图3 ADT+AAP显著提高高危患者OS率 如果这位患者在确诊为高危mHSPC后立即采取AAP治疗，或许他病情进展为mCRPC的时间就会晚得多，甚至至今尚未到来。 其次，假如患者在经过有效的AAP治疗后，最终还是不幸转入mCRPC阶段，仍应第一时间为其进行AAP治疗。根据COU-AA-302研究，对未经化疗的mCRPC患者采取AAP治疗，与对照组（安慰剂+P）相比，OS显著延长4.4个月，死亡风险降低19%（HR=0.81，95% CI 0.70-0.93；P=0.0033）（图4）。 图4 AAP疗法显著延长mCRPC患者OS 此外，两项研究均揭示，阿比特龙治疗能够显著改善患者疲乏、疼痛等不适症状，从而提高患者生活质量，使患者“不仅活得长，还能活得好”，达到更为理想的身心状态。 主诊专家简介 李印东教授 李印东，唐山市人民医院泌尿二科主任医师、教授，对泌尿外科常见病、多发病及疑难杂症有独到见解。 专家点评 点评1 回顾这位患者的诊疗经过，显而易见地存在两点遗憾：一是诊断之初未能对高危因素进行早期识别，因而没有更准确地将其确诊为高危mHSPC；二是患者发生持续内分泌治疗下的生化复发、进入mCRPC阶段后，未能采取更有效的早期介入。结果就是，患者治疗仅半年后便发生生化进展，转为mCRPC，且疗效一度不甚理想。 临床上遇到转移性前列腺癌患者时，需要第一时间明确其是否具备高危因素、是否对内分泌治疗敏感。符合这两点的高危mHSPC患者，应尽早开展新型内分泌治疗。STAMPEDE、LATITUDE等知名研究均证实，阿比特龙疗法是对这类患者高度有效的方案，指南也将其纳入一线推荐。 因此，建议临床医生避免过去走过的弯路，在确诊为高危mHSPC和确诊为mCRPC这两个时间点，都能第一时间为患者采取更为安全有效的阿比特龙治疗。 李铭教授 李铭，主任医师、教授、医学博士，河北医科大学第四医院泌尿外科副主任，中华医学会河北省肿瘤学分会泌尿肿瘤学组副组长，中华医学会河北省男科学分会委员，河北省健康管理学会功能医学分会主委，河北省肿瘤防治联合会泌尿生殖系肿瘤分会副主委。 点评2 对本病例进行分析可知，患者曾两次错过最佳治疗时机，导致病情出现进展，在采取了“亡羊补牢”措施——即进展为mCRPC的6个月后换用了阿比特龙治疗——之后，病情才出现转机，PSA开始下降，且症状好转、生活质量改善。这一病例提示我们，应充分抓住治疗中的关键时间节点，尽快对前列腺癌患者采取更为有效的新型内分泌治疗。 在新的现实背景下，阿比特龙治疗有了更深远的一层意义。如今肺炎疫情依然严峻，全体居民特别是肿瘤患者应尽量减少外出、少去医院，这对肿瘤患者的治疗方式也有一定要求。采取阿比特龙治疗的一大优势就是在家口服药物即可，无需前往医院或住院观察，这样患者可以免于奔波疲惫，感染风险也大为降低。加上阿比特龙良好的疗效和安全性，应成为转移性前列腺癌患者更理想的治疗选择。 郝川教授 郝川，主任医师，山西医科大学第二医院泌尿外科主任，硕士生导师，中国医师协会整合医学分会整合泌尿外科学专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会委员，中国医药教育协会泌尿外科专业委员会委员。 参考文献 [1] James ND, et al. Eur Urol. 2015;67(6):1028-1038. [2] EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Eur Urol. 2018 Aug 31. pii S0302-2838(16)30469-9. [3] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Lancet Oncol. 2019;20(5):686-700. [4] 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会,2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识. DOI：103760／cmaJissn0529-5815.2018.09.002. |
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