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一、丘脑在哪里？ 丘脑又称背侧丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。（见图1）是最重要的感觉传导接替站。来自全身各种感觉的传导通路（除嗅觉外），均在丘脑内更换神经元，然后投射到大脑皮质。丘脑与下丘脑、纹状体之间有纤维互相联系，三者成为许多复杂的非条件反射的皮层下中枢。它不仅通过神经和血管途径调节脑垂体前、后叶激素的分泌和释放。而且还参与调节自主神经系统。如控制水盐代谢﹑调节体温﹑摄食﹑睡眠﹑生殖、内脏活动以及情绪等。 哎呀，太复杂了！总之，一句话，丘脑非常重要！ 二、什么是丘脑出血？ 丘脑出血主要因脑膝状体动脉或穿通支破裂引起，出血直接侵及内囊，往往出现偏瘫。主要疾病为高血压性脑出血、脑外伤、烟雾病等。 丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围临近区域扩展及与出血量的多少密切相关。如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半球可出现丘脑性失语，丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等、核性动眼神经麻痹等。 三、丘脑出血的分型： ( 一）、按照头部CT的表现可分为三型： 1、局限型：出血量一般＜10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍； 2、丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般＞15ml，可有轻度意识障碍； 3、丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般＞20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。 ( 二）、根据丘脑出血的范围结合有无向脑室穿破分为3级6型： 分级 血肿累及范围 脑室穿破 Ⅰa 局限丘脑 （－） Ⅰb 局限丘脑 （＋） Ⅱa 累及内囊 （－） Ⅱb 累及内囊 （＋） Ⅲa 累及丘脑下部或中脑 （－） Ⅲb 累及丘脑下部或中脑 （＋） 血肿量＜5～10ml：Ⅰa、Ⅰb级一般内科治疗预后良好；但对血肿量接近10ml的Ⅰb级，积极内科治疗2～3天后，症状无好转或继续恶化，结合其它条件仍可考虑手术。 血肿量10～14ml：Ⅱa级一般适宜内科治疗，Ⅱb级需结合其它条件，可考虑脑室引流术。 血肿量＞14ml：为手术适应证。Ⅲa级应结合其它条件考虑是否手术，Ⅲb级内科治疗病死率高，一般以手术治疗为好，但手术治疗病死率与致残率也都高。 四、丘脑出血的手术 丘脑出血是神经外科的急危重症，但因丘脑位置深在，丘脑本身及周围结构重要、复杂，即使在现代显微镜、内镜等微创手术条件下，其开颅手术带来的创伤仍是巨大的，有时血肿虽然清除干净、术后CT复查非常完美，但其手术受益率仍小于其手术所带来的创伤，所以对于丘脑出血要严格把握手术指征，根据患者病情选择个体化治疗方案。随着微创理念的发展，微创血肿穿刺引流术简单、安全快速、损伤小，其应用越来越多。对于丘脑手术对比微创与内镜通道可能所致的损伤（见图2）由此可见。声明：本图片仅对比丘脑手术个案应用，无意于诋毁通道在其它手术中应用的作用功能 图2：对比微创与内镜通道可能所致的损伤 其实对于深部脑出血微创手术治疗，王忠诚院士《神经外科学》早有介绍，这就是脑出血的微创置管治疗--穿刺血肿抽吸法：此法适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等，不过由于原来技术条件的限制，丘脑血肿定位困难，穿刺方向把握不准，既往徒手或简单的血肿定位和穿刺是一种常用的外科治疗方法，拥有属性操作简单，创伤小，这种方法定位准确性和引流效果很大程度上取决于操作者的经验，因此，如果血肿体积小或位置深，很难保证穿刺成功率，所开展的医院并非太多。目前术中 CT 定位﹑计算机辅助引导﹑手术机器人辅助等正逐渐成为临床上常见的手术定位系统,从而保证了准确而安全的穿刺，达到了脑出血手术治疗效果和预防并发症的目的[1-2]。 五、数字神经外科的应用 对于丘脑出血，术中有各种定位方法，但各有千秋，现在一一道来： CT 定位在多数医院比较普及,设备价格便宜,但术中操作不灵活,需要反复调整穿刺,并且有射线辐射危害﹔计算机辅助引导虽然定位精确, 术中可提供实时的图像支持,但价格昂贵,还需要安装定位装置﹔手术机器人是最新的术中定位手段,它克服了人手抖动缺点, 定位精确,但价格极其昂贵,尚未普及[1-2]。随着计算机技术的发展, 数字化手术辅助定位系统被越来越多的应用于手术, 术前在计算机上可以精确设计并模拟手术方案,术中辅助指导医生将设计方案完整﹑ 准确地实现[3-4]。所以3D 打印技术在数字神经外科发展的趋势下，正在成为当今最热门的生物医学研究方向之一,通过影像技术(CT﹑MRI 等)资料的辅助, 应用计算机辅助设计技术虚拟出待构建体的三维结构,然后利用相应的材料逐层创建出实体[5-6],应用3D打印技术对丘脑血肿穿刺引流具有微创、个体化、准确率高的优点，能显著减少手术创伤，提高长期 生活质量，改善保守治疗中长期血肿压迫引起的神经损伤症状［7］。 近年来3D打印技术在医学领域的实践应用和发展前景引起广泛关注［8］。已有文献报道应用3D打印技术辅助治疗丘脑出血，并取得了良好的效果［9］.3D 打印导板辅助穿刺置管引流引流，较传统的CT 体表定位穿刺置管引流，有如下优势：①真正做到了个体化治疗，以个体 CT 资料为依据。包括穿刺道的设计、穿刺点的确定、穿刺角度及深度，都做到了个体化设计；②术前准备耗时短、手术过程简便。术前仅需将患者颅脑 CT 数据刻录光盘后导入软件，熟练软件操作后，约 10 min 即可设计出导板数据，而导板打印的过程约在 30 ～60 min 之间；③因为穿刺的精确度及手术的创伤比传统的定位方式更加优化，在一定程度上缩短了病人的治疗周期，降低了病人的经济负担。 闲话少叙，上病例！ 六、病例 （一）、贾某Z，男，49岁，以“右侧肢体无力伴失语1小时”入院，颅脑CT示：左侧丘脑出血破入脑室、梗阻性脑积水，既往有“脑梗塞、脑出血”病史，强烈怀疑“烟雾病”的节奏啊！入院时血压138/82mmhg,深昏迷，GCS 3分，双侧瞳孔左=右，直径约2mm,对光反射消失，颈强，双侧巴士征阳性。 术前CT 急性床边钻孔置管引流术，手术时间10分钟。 术后CT 术后患者呈中度昏迷状态，尿激酶马上应用，尽早打通脑脊液循环通路，拔除头部引流管，减少外部植入物，减少颅内感染几率。 连续应用尿激酶数次，核心血肿不见明显减少，我要抓狂！核心血肿怎么办？ 微信连续周边同行、上级专家，保守、开瓣、内镜、微创等等观点，各抒起见！保守牵涉到脑脊液循环不通问题、开瓣涉及损伤太大情况、内镜吗？通道损伤也不小，微创，这个定位是个主要问题.....,真是越忙越糊度！我有3D打印技术啊！ 3D打印技术上啊！ （二）、3D打印技术应用 3D打印核心技术见本公众号文后相关链接 16ml的丘脑和脑室出血，单纯丘脑部位为12ml. 设计的穿刺路径及穿刺导板 手术过程 术后复查 治疗过程中患者意识逐渐好转，现GCS评分为：刺痛睁眼2分，言语反应不明显2分，刺痛是肢体躲避4分，继续治疗中。 七、后记 参考文献 [1] Silberstein JL, Vickers AJ, Power NE, et al. Pelvic lymph node dissection for patients with elevated risk of lymph node invasion during radical prostatectomy: comparison of open, laparoscopic androbot-assistedprocedures[J].JEndourol,2012,26(6): 748-753.DOI: 10.1089/end.2011.0266. [2] Park YM, Kim WS, De Virgilio A, et al. Transoral robotic surgery forhypopharyngealsquamouscellcarcinoma:3-yearoncologicand functional analysis [J]. Oral Oncol, 2012, 48 (6): 560-566. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2011.12.011. [3] Derand P, Rlinnar LE, Hirsch JM. Imaging, virtual planning, design, and production of patient-specific implants and clinical validation in cmniomaxmofacial surgery [J]. Craniomaxillofac TraumaReconstr,2012,137-144.10.1055/s-0032-1313357. [4] Takeyasu Y, Oka K, Miyake J, et al. Preoperative, computer simulation- based, three-dimensional corrective osteotomy for cubitus varus deformity with use of a custom-designed surgical device [J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95 (22): 173. DOI: 10.2106/JBJS.L.01622. 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[8]Ventola CL．Medical applications for 3D printing：current and pmjected uses[J]．Pharmacol Ther,2014，39：704-71 1． [9]孙其凯，李珍珠，曹智洁，等．3D打印模型引导下经颞部穿刺引流术治疗颅内血肿[J]．中国临床神经外科杂志，2016，21(10)：586-588． [10] Liu JKC，Kshettry VR，Recinos PF，et a1．Establishing a surgical skills laboratorv and dissection curriculum for neumsurgical residencv training[J]．J Neurosurg，2015．123(5)：1331．1338．DOI：10．3171／2014．1 1．JNSl4902． [11] Dankowski R, Baszko A, Sutherland M, et al. 3D heart model printing for preparation of percutaneous structural interventions:description of the technology and case report[J]. Kardiol Pol, 2014,72(6):546-551.DOI:10.5603/KP.2014.0119. ［12］赵靖,王笛,刘继全,等.3D打印技术在医学领域应用的现状及问题[J.中国现代医学杂志,2017,27(12):71-74.
科室简介 作者：吴阳 主任医师 作者单位：民权县人民医院神经外科、河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心 |
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