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蛋蛋保卫战！ “在我的心里，我一直是那个守墓的人，这个世界是我看的坟。”---王建国语录《脱口秀大会》第二季第七期。 这句话是不是特别酷！可是对于很多事儿来说，孤独不见得是好事。比如蛋蛋。 先看科普版。 蛋蛋从小就分开来睡在两个房间里，隔着阴囊壁，他们也是最好的兄弟。此处谁是哥哥？谁是弟弟？（其实就是谁先下降到阴囊内，后面有答案）  （图源网络） 夜深人静，此刻已是深夜1点半，主人已经安然入睡。蛋蛋经历了一天的劳累，也准备就寝了。 
可是。。。。。。深夜1点半。。。。。 
早上起床后，主人再也忍受不了疼痛，决定就医。。。。。。临床医师进行了体格检查，初步怀疑附睾炎或是睾丸扭转。在超声科进行了超声检查。超声诊断为右侧睾丸扭转。  时间经不起浪费，手术进行得很顺利，术中证实右侧睾丸顺时针扭转540°。术中发现睾丸血运尚可，给予保留睾丸，并对该睾丸及精索进行固定。术后三天行超声检查睾丸大小形态未见明显异常，右侧睾丸可见血流信号。 至此，哥哥终于守得弟弟平安归来。但睾丸扭转是怎么回事呢？ 睾丸扭转多发生于青少年，本例中的主人就是一名17岁的少年。新生儿和青春期是两个高发新生儿期和青春期是两个高峰期，每年在25岁以下男性中发病率约为3.5/10万。左侧发病率高于右侧，可能与左侧精索较长有关，双侧同时扭转比较罕见[1]。笔者所在医院近几年超声诊断并术中证实的睾丸扭转共151例，左侧77例，右侧74例。130例为25岁以下青少年。不过在交流的过程中，最近几年睾丸扭转的发病率似乎有所提高，可能一是家长和青少年对该疾病的认识程度加深，一些轻症的睾丸扭转被及时发现还有啥可能，请留言。 睾丸扭转分为3种类型，鞘膜内型、鞘膜外型（多发生于分娩及新生儿期，诊断有一定困难，这里不表述）和系膜型（发生于睾丸顶部与附睾之间的组织扭转，罕见，这里也不表述啦）。最常见的是鞘膜内型，大概占有90%以上。睾丸扭转在临床上易与剂型附睾炎、睾丸附件扭转等病混淆。 重要科普知识点请牢记！ 1、睾丸扭转是因为剧烈运动后发生？ 答：这可能的确是一个诱因。但很多扭转是发生在夜间。本文患者白天并未有剧烈运动，其扭转也似乎并不突然，而是持续性的慢慢加重，来院诊治过程中能对该疼痛表现出一定的忍受能力！夜间发生睾丸扭转可能与迷走神经兴奋、睾丸的被迫运动有关。 2、睾丸扭转一定是蛋蛋疼，这个总没错吧。 答：还真不一定!少数睾丸扭转患者表现为急性腹痛，可伴有恶心呕吐、发热等，而无明显阴囊疼痛，这可能与共同神经支配、腹膜刺激、提睾肌牵拉等有关，极个别也可以表现为睡眠中腰痛[2]。 3、睾丸扭转后复位就没事了吧？ 答：睾丸扭转的黄金治疗时间是6小时以内，90%以上的睾丸扭转在这个黄金时间内都可以救活。但是睾丸扭转的预后主要取决于睾丸扭转持续的时间和扭转的角度。扭转角度越大（如超过360°），时间越长，睾丸存活的可能性越小。复位后的睾丸远期也可能出现不同程度的萎缩，可能是细胞缺血缺氧时间过长，水肿变性后坏死等[3]。 4、是不是所有男人都存在睾丸扭转的可能？ 答：睾丸扭转存在的原因主要是睾丸解剖异常所致，而常见的解剖异常因素有睾丸系膜引带过长、鞘膜包绕睾丸，致其后外方难以附着阴囊壁、精索上鞘膜壁层止点过高、睾丸移位下降或不全等。显然只是少部分人存在这种解剖异常，多数人睾丸扭转的可能性还是很小的。 5、超声能够检查出所有的睾丸扭转吗？ 答：理想总是太美好，现实却......有研究表明，超声可以检查出95%以上的睾丸扭转[4]。也有的文献认为只有80%多.....但是①新生儿期发生的鞘膜外型睾丸扭转因表现特殊，患儿体征不明显易漏诊误诊。②睾丸扭转并非超声表现都很典型，也并非一定血流减少或消失，不全扭转下甚至可出现血流增多的情况[5]。 6、睾丸扭转术后会不会影响生育呀？ 答：对于血运恢复的患者，我们予以保留睾丸，但根据目前的研究报道， 12% ～ 68% 可能最终仍然出现一定的睾丸萎缩[6]。扭转可引起对侧睾丸细胞凋亡增加，并可诱导抗精子抗体产生，使精子数目减少，活动力减弱。而另外固定缝合的操作也可能会破坏睾丸的血屏障，并有可能产生抗精子抗体，影响睾丸的生育能力[7]。 7、此处加红字提醒！字体号三号加粗。那就是家长从今天开始就可以对孩子进行蛋蛋保卫战的教育，如果蛋蛋有不适的感觉，一定要及时告诉家长，如果在学校，就要及时告诉老师，不要羞于启齿。不仅是睾丸扭转，阴囊急症还包括睾丸外伤破裂，附睾炎、睾丸附件扭转、特发性阴囊水肿、腹股沟疝嵌顿于阴囊等等，一定要注意！笔者小时候（此处省略300字），总之不能羞于启齿。 参考文献 [1] 罗圆满,崔子连.睾丸扭转的诊治进展[J].泌尿外科杂志(电子版),2018,10(04):53-56. [2] 王富军,韩哲.以急性腹痛为首发症状的青少年及幼儿睾丸扭转临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2015,(6):454-457. [3]朱再生,吴海啸,周一波,季敬伟.睾丸扭转术后随访分析[J].中华小儿外科杂志,2004(05):43-45. [4]王雪松,刘珍,安康,刘鹏,姚雷.睾丸扭转的临床分析[J].生殖医学杂志,2019,28(01):74-76. [5]敬基刚,李永忠,庄华,彭玉兰,罗燕.成年男性睾丸扭转的超声表现[J].华西医学,2017,32(10):1555-1558. [6]Sessions A E , Rabinowitz R , Hulbert W C , et al. Testicular Torsion: Direction, Degree, Duration and Disinformation[J]. Journal of Urology, 2003, 169(2):663-665. [7]Emberton M，Shergill I． Urological emergencies． Part 1． In: Arya M，Shergill I，Kalsi J，et al． Viva practice for the FRCS ( urol) examination． Radcliffe Publishing，2010．147-58． 以下就是医生专业版了。 一天早上9点钟，门诊来了一个略略皱眉的17岁少年。 我：“什么原因来看的呀？” 少年：“下面蛋蛋疼。” 我：“裤子退下去，躺在床上。”
视频1似乎是右侧附睾头的肿大，诊断附睾炎似乎是可以的，蛋蛋好像涨涨的  图片1 炎症的话，为什么没有血流信号！标尺已经最低了，难道机器出问题拉？ 图片2 附睾炎多为泌尿系逆行感染引起，附睾尾部作为细菌到达的第一站，感染的几率自然高（欢迎留言，明明是附睾头更接近上端精索呀，为什么是附睾尾更容易发炎呢？），该图片可见附睾尾部虽然显示不佳，但并不肿大。似乎不是附睾炎症。 图3和图4 左右睾丸比较，右侧大小42×26mm，左侧大小42×20mm。右侧肿大的原因可以考虑有淤血肿大或者炎性肿大。 图5 右侧肿大的睾丸并没有血流显示。 图6左侧的睾丸血流显示良好。 图7左侧精索、附睾头、睾丸血流显示良好 图8左侧精索、附睾头、睾丸常规二维显示 图9左侧正常睾丸内的血流频谱
视频11 能够清楚看到扭转成漩涡的地方（据此可以直接诊断睾丸扭转啦）
视频1回头看，能发现正常的附睾头和迂曲的精索 图10 精索扭转以上的部位还是能发现点血流的（很可惜，我没有留取此处的频谱形态，留图并不完善，不过感兴趣的同仁们可以留言，此处血流频谱可能是什么样的呢？） 剩下的事情无须赘言，交代小伙紧急入院手术，术中证实睾丸顺时针扭转540°。 医生版问答 1、问：提睾肌的反射存在能证明没有睾丸扭转吗？ Rabinowitz [1]认为提睾肌反射存在是排除睾丸扭转的最有价值的临床体征，然而实际中并非如此。比如郭祥的研究中[2]，360°以上的儿童睾丸扭转提睾肌反射消失率为95.7%，而360°以内的儿童睾丸扭转提睾肌反射的消失率仅为65.3%. 2、问：睾丸内有血流信号就一定没有睾丸扭转？ 答：睾丸扭转分为睾丸不全扭转和睾丸完全扭转，当患者静脉受压，睾丸血液回流障碍，而动脉灌注仍存在情况下，为睾丸不完全扭转[3]。不全性睾丸扭转，仅仅表现为睾丸内血流减少，有时超声诊断有一定的困难，而间断性睾丸扭转复位后睾丸内血供反跳性增多，有时与睾丸炎难以鉴别[4]。那扭曲的精索小结有血流更不能成为否定睾丸扭转的理由。不过多数情况下，睾丸扭转表现为无血流信号。对于不全扭转，超声造影的诊断价值优于普通超声[5]。 3、问：那有没有什么临床体征，可以让超声医生借鉴的呢？ 答：这个可以有。Barbosa提出的TWIST评分可以借鉴一下[6]。低危基本可以排除睾丸扭转，中危需要超声进一步探查，高危的可以直接考虑手术了。恶心、呕吐在急腹症中具有非常重要的地位（很多急腹症都可以有恶心、呕吐，欢迎留言还有啥急腹症有恶心呕吐？）
4、未来随访需要随访哪些呢？ 随访内容包括：①术后恢复情况，同侧有无再发扭转；②对侧睾丸有无扭转；③保留睾丸组双侧睾丸大小比较；④第二性征表现（阴毛、腋毛、胡须、喉 结突出、变声）；⑤阴茎勃起功能[7]。 参考文献 [1]Rabinowitz ． The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children． J Urol，1984 ，132( 1) : 89-90 [2]郭祥,李爽,郭晖,雷伟.儿童睾丸扭转360°以内10年回顾性分析[J].中华男科学杂志,2019,25(06):539-543. [3]Middleton WD，Siegel BA，Melson GL，et al． Acute scrotal dis- orders: Prospective comparison of color Doppler US and testicular scintigraphy． Radiology，1990，177( 1) : 177-181． [4]敬基刚,李永忠,庄华,彭玉兰,罗燕.成年男性睾丸扭转的超声表现[J].华西医学,2017,32(10):1555-1558. [5]李红学, 李航. 超声造影在睾丸扭转中的诊断价值. 医学研究杂志, 2015, 44(1): 69-72. [6] Cost NG, Bush NC, Barber TD, et al. Pediatric testicular torsion: demographics of national orchiopexy versus orchiectomy rates[J]. J Urol, 2011, 185(6Suppl):2459-2463. [7]儿童单侧睾丸扭转的临床分析及远期生育情况随访研究.郑皓 |
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