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话题一：水在人体的平衡 水乃生命之源，是人类赖以生存和发展最重要的物质之一。我们每天通过喝水、进食从自然界摄取水分，经过肠道、肝脏吸收入体内，在体内发挥代谢作用，再从呼吸道、肾脏排出体外。那么，看似简单的一个过程究竟是怎样完成的呢？人每天又是如何保持水平衡的呢？ 首先来说说摄入。我们所接触的所有食物几乎都含有水分。饮用水、饮料、汤、牛奶当然都是比较直观含水的物质，而且量也比较容易估算。喝的粥，也是水分比较多的食物，根据稀稠不同，含的水分量也有所不同，比如很清的粥，含水可达90%，而很稠的粥，含水可能不足50%。食用的水果，也含有大量的水分，一般的含水量都在80%以上，比如苹果，含水量约84%，西瓜则含水92%。主食，比如米饭、面条、馒头，含水量也在40-50%。各类蔬菜含水量也各有不同，一般在70-95%左右。总的来说，一个健康成人每日正常饮食情况下，水摄入在1500-3000ml左右。另外，由于体内代谢作用，每天还会产生大约300-500ml水分，称为内生水。 由于水是小分子物质，一般都自由通过我们体内的各种屏障，我们每天体内吸收的水量与摄入水量基本上相当。 再说说水分的排泄。说到排泄，我们第一能想到的就是肾脏-泌尿系统。没错，肾脏是我们主要的排水器管。人每天大约180L血液可以通过肾脏肾小球，从肾小管重吸收99%，因此每天平均可以排出大约1800ml的水分，根据人摄入水分不同，肾脏可以自我调节，每天排出大约1000-3000ml水分。另外我们暴露在外的皮肤每天还可以蒸发水分，呼吸道通过气体可以带出水分，肠道可以通过排便排出水分，加起来大约300-500ml水分可以从这些地方排出，称为不显性失水。 因此，我们每天通过饮食摄入1500-3500ml水分，再从肾脏、皮肤、呼吸道、肠道排出相当量的水分，维持着体内新陈代谢平衡。 话题二：CKD患者水状态与危害 慢性肾功能不全（CKD）是我国常见病，总发病率在10.8%，不同地区有所不同，但基本都在10%以上。根据肾小球滤过率水平，可以把CKD分为5期（CKD 1-5，详见CKD章节），其中CKD5期又分为非透析期和透析期。由于肾脏具有较为强大的代偿功能，而水又是小分子物质，能较好的通过肾小球滤过，因此在早期CKD，除了某些低蛋白血症患者（肾炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮等），多数情况下不会出现水潴留，这也是多数CKD患者早期没有症状的原因之一。只有到了CKD晚期，如CKD5期，肾脏排水功能才会下降，到了CKD透析期，有些患者甚至完全无尿，如果这个时候没有注意到饮水控制，患者就会出现水潴留，进而表现出一系列症状。 那么，水潴留会表现出来哪些症状呢？有什么危害呢？简单来说，依据水潴留程度不同表现也有所不同。轻度的水潴留，机体可能还不会有表现，或者表现出来轻度的浮肿，比如足背，比如小腿，比如晨起眼睑部分，还有些长期卧床患者在臀部、腰背部等。这些表现对患者来说会带来困扰，但往往不会有严重的后果。如果水潴留加重，水分在体内蓄积继续增多，就会出现脏器肿胀，比如消化道水肿、腹腔积液、胸腔积液等，这个时候患者往往会出现恶心、呕吐、食欲下降、胸闷等表现，临床表现已经比较严重了。如果水潴留继续加重，患者多余的水分会累积肺脏、中枢系统，相应的出现咳嗽、咯血、咯粉红色泡沫痰、呼吸困难、血压过高等心衰肺水肿表现，还会出现头晕、意识障碍甚至昏迷等中枢水肿表现，这些症状往往危及生命，需要临床急救。 那么，CKD患者会缺水吗？由于CKD患者是肾脏功能下降，排水功能下降，一般来说不会出现缺水，只有少数情况下如CKD透析期，患者过于限制水摄入，而透析超滤没有相应的减少，患者就会出现缺水。轻度缺水患者表现为容易疲劳，皮肤发干，嘴唇干裂；严重缺水则表现出头晕、头痛，甚至出现血压下降、休克等，可能危及生命。 由此可见，由于肾脏调节水功能下降，CKD患者容易出现水潴留及不同程度的临床表现，少数透析患者也会出现缺水表现，维持CKD患者水平衡在CKD诊治中非常重要。 话题三：如何评估水平衡 维持水平衡首先需要评估体内水平衡状况。我们有几个指标来评估体内水状态，包括每日摄入水量、尿量、体重、体表皮肤状况等。皮肤状况比较容易评估，皮肤发皱发干往往提示缺水，皮肤发亮浮肿提示水潴留，但无法量化。摄入水量和尿量是比较直观的数据，摄入水量是指24小时内摄入的所有水分量，包括饮食、喝汤、喝粥、吃水果、进食主食、蔬菜等等，尿量则指24小时尿液总量。这两个数据一个代表摄入情况，一个代表排出情况，准确计量将会精确计算水分出入量，但两者都需要耐心和细心，计量起来有一定难度。在透析患者，还需要增加一个透析超滤量，是指通过透析（血液透析或腹膜透析）超滤的水分量。体重是一个比较粗略但比较容易记录的数据，是指每天同一时间同一状态的体重情况。短期体重变化情况很大程度上可以代表水平衡状况，短期体重增加往往代表摄入水分过多，体重减少则代表摄入水分减少，但还需要结合患者的实际情况而定。 简单来说，皮肤状况可以帮助我们初步判断患者水平衡情况，体重变化可以帮助我们粗略估计患者水平衡状况，而出入量计算则可以细化评估患者水平衡。 非透析患者：每日摄入量=每日摄入水分量+300-500ml；每日排出量=每日尿量+300-500ml； 血液透析患者：每日摄入量=每日摄入水分量+300-500ml；透析日每日排出量=每日尿量+超滤量+300-500ml；非透析日每日排出量=每日尿量+300-500ml； 腹膜透析患者：每日摄入量=每日摄入水分量+300-500ml；每日排出量=每日尿量+超滤量+300-500ml； 话题四：CKD5非透析期患者水管理 由于在CKD早期除了肾炎、肾病综合征等患者，多数不会出现水失衡，因此我们着重谈谈CKD晚期患者水状态评估。CKD5期患者依据透析状态不同我们把他分为CKD5非透析期、CKD5血液透析及CKD5腹膜透析。 对于CKD5非透析期患者，这个时期多数肾功能重度损伤，部分患者开始出现尿量较少，水潴留，因此需要开始重视水管理。由于患者没有开始肾脏替代治疗，多数需依据个人情况调节。这个时候我们需要注意评估水分情况，测量体重、观察皮肤情况可以粗略帮助评估水分是否过多，记录每日摄入水量和尿量则帮助我们精确评估水分平衡状况。一般而言，我们需要维持每日出入量平衡，即每日摄入量=尿量，依据前一日尿量估算第二日摄入水分量。比如每日尿量1000ml，第二天的摄入量一般不超过1200ml。由于人体每日需要排泄废物，一定的尿量是必要的，至少应该大于500ml/天，最好在每天1000ml以上。如果尿量过少，每天几百毫升，则需要前往医院，请你的主治医生帮忙，考虑应用一些利尿药物改善。 话题五：透析患者水管理 血液透析患者由于每周两到三次的血液透析，比较特殊。这类患者集中在一次透析超滤出2-3天的水分，而且透析间隔还有所不同。一周透析三次的患者，可以分为两个隔一天透析和一个隔两天透析两种情况。一般而言我们需要维持血液透析患者体重稳定，透析间期体重增加不超过3Kg，还要注意血压稳定。对于有尿的患者，水管理可以相对宽松一点，每日摄入水量=前一日尿量+透析超滤量/2（隔一天）或透析超滤量/3（隔两天）。对于无尿的患者，水分管理需要更加严格，每日摄入水量=透析超滤量/2（隔一天）或透析超滤量/3（隔两天）。如果尿量很少，体重的确难以控制，需要联系你的透析医生，调整透析方案。 腹膜透析患者每日均行腹膜透析，因此相对来说估算较为简单，每日排出量=尿量+超滤量，因此摄入量=前一日透析超滤量+尿量。但是，相对于血液透析而言，腹膜透析超滤量不稳定，而且不同模式超滤大为不同，需要密切监测每日超滤量，来定摄入计划。当然体重也是个很好的指标。腹膜透析为居家透析，需要自己有序严格管理，也可以常联系透析中心的医护人员，寻求帮助。 话题六：水盐共同管理 CKD患者肾脏排水功能下降时相应地也会出现排钠功能的下降，患者尿量减少后，摄入过多的水盐，造成水钠潴留，引起血容量及体重增加、充血性的心力衰竭、高血压等心血管并发症的发生。饮食过咸会增加饮水量，钠的过量摄入会增加肾脏的负担，引起左心室肥厚、尿蛋白增加及动脉硬化等不良反应，增加高血压、心血管疾病的发病率。因此CKD患者在管理水平衡的同时还需要严格控制盐的摄入量，改变饮食习惯，制定三餐饮食计划，限盐限水。 多数CKD患者的饮食中的盐摄入量应控制在3~5g/天，根据患者水肿及血压水平进行调节，高血压或水肿严重时盐量控制在每天 2~3 g，少尿或无尿时盐量控制在每天1~2 g。倡导患者及家属低盐饮食，改变饮食结构，尽量利用食物本身的味道,适当采用酸、甜等调味品代替盐,适量增加葱、姜、蒜的味道来减少盐的用量。与家人分餐，做饭时先给患者盛出少盐饮食，养成良好饮食习惯,减少外出就餐。制定合理的三餐饮食计划，推荐以日记的形式详细记录三餐食物的内容及水盐含量，保持每日摄入量与排出量相一致，定期监测血压及尿量变化，防止摄入过量的水盐导致容量负荷过重。 饮食营养作为慢性肾病治疗的重要组成部分，被认定为是缓解慢性肾脏病的进展和症状管理方面的重要举措。水盐管理是饮食营养中最重要的部分，患者及家属了解水盐过量摄入的危害性，能积极主动参与水盐管理，可有效降低患者血压及减轻水肿，平衡容量负荷状态，预防心血管并发症的发生，对肾脏病患者治疗和康复起到至关重要的作用。  量出而入，严格限盐 艾军 叶智明 |
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