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落枕了，怎么办？ 原创作者： 柴彬 厦门大学附属中山医院 孙健 肥城市人民医院 指导老师：柳垂亮 佛山市禅城中心医院
人到中年不得已，保温杯里泡枸杞。年龄大了，肌肉关节功能退化，动不动这酸那痛，时不时还落枕一下。虽然落枕不是什么大病，但是如果不及时处理，也会严重影响自己工作和生活，让人苦不堪言。 “落枕”，多因睡眠姿势不当，颈项肌肉牵制过久及局部受寒后引起，常在起床时突然发生。相信多数人都有同感，“落枕”的滋味并不好受：某天早晨起床后，突然感觉颈背疼痛，活动受限，不但不能低头、仰头，就连左顾右盼，也需要挪动整个身体。日常生活中，不少人都“品尝”过落枕的滋味。只是，有的人认为落枕是小毛病，没必要过多关注，或者贴上几张风湿止痛膏，三两天症状就能自行缓解。其实，这种看法有失偏颇，经常落枕的人要注意是否是颈椎病前期的预警信号，需要重视。 那究竟是什么原因导致了落枕呢？一般认为，落枕主要是由于睡眠时颈部姿势欠妥，枕头使用不当，致使颈部一侧肌肉、关节和韧带较长时间地受到过度牵拉，造成急性软组织损伤；或是睡眠中未注意保暖，致使颈部一侧的肌肉受风着凉，寒冷刺激引起局部肌肉痉挛性疼痛导致；也有关专家研究认为，落枕并不仅仅在睡眠时发生，任何使颈部肌肉劳累或者突发性损伤均可反复引起落枕；患有颈椎病时，颈椎关节的错乱也会引起落枕，从这种意义上讲，反复落枕是颈肌慢性劳损的结果。对于病情较轻的患者来说，有些落枕是可以自行缓解的，但往往好得不彻底或容易复发，造成习惯性落枕。反复发生的落枕，到了一定程度，就会转变为颈肌劳损或者颈椎骨质增生，那时要完全恢复难度就大了。因此，落枕毛病虽小，但也不可等闲视之，应及时治疗，尤其是初次落枕者，更要彻底根治。目前，治疗落枕常用的方法有针灸、按摩、理疗，外擦正红花油、外贴止痛膏等。
但这些都不是今天我们讨论的问题，作为麻醉疼痛科出身的医生，我们对落枕的治疗有自己的见解和方法，麻醉/疼痛科处理落枕起效迅速，效果显著，可以作为落枕的应急处理不二之选。 落枕的处理当然先从查体开始：一般落枕的肌肉处于紧张僵硬状态、有压痛，斜角肌群、胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌、颈后肌肉是较常见的受累肌群。以下是我们罗列的几种可以迅速起效的治疗方法，特别适合轻伤不下火线的一线工作者，这也是我们写这篇科普文章的初衷。 一.超声引导颈浅丛阻滞+副神经阻滞（难度系数★★★，推荐指数★★★）
颈丛（cervical plexus）由第1～4颈神经的前支构成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，主要支配头面部、脖子到肩膀这段范围的感觉和运动。颈丛的分支有浅支和深支。浅支由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，其穿出部位，是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点。颈浅丛的主要分支有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。
（注：超声引导颈浅丛神经阻滞图像） 副神经（spinal accessory nereve, SAN）是第11对脑神经，其脊髓根由C1～5脊髓的支根形成，出颅后在胸锁乳突肌内与颈2神经后支结合，在该肌的后缘中、上1/3交界处穿出，斜向后下方经喉颈三角筋膜深面跨过中斜角肌和肩胛提肌表面，于斜方肌前缘与C3、C4神经分支汇合，在锁骨上2～3cm处潜入斜方肌深面，绕过肩胛骨上角，沿肩胛骨内侧缘下行。C3、C4分支主要支配斜方肌上、中部，副神经主要支配斜方肌中、下部。
（注：副神经示意图） 如何定位副神经呢？乳突尖部和下颌角连线的垂直线，斜向下通过颈后三角，此即为副神经的走形位置，如下图：
（注：超声引导副神经阻滞时探头放置位置）
（注：超声引导副神经阻滞图像，SCM：胸锁乳突肌；LS：肩胛提肌；TR：斜方肌；SM：中斜角肌。注意图片深度为1.8cm，四个三角所指为副神经） 专家点评：超声引导颈浅丛阻滞复合副神经阻滞，主要针对落枕常见肌肉：斜角肌群、胸锁乳突肌和斜方肌，治疗效果起效快、疗效肯定、患者满意度高。但是要注意颈浅丛给药量要适中，不要过量，注药的筋膜间隙不要错误（严格来讲，颈浅丛具体注射部位位于封套筋膜浅层，而颈神经通路注药层次在封套筋膜和椎前筋膜之间，我们更倾向于颈神经通路阻滞，因为颈神经通路不仅阻滞了颈浅丛神经[皮区]，同时还能阻滞其支配的胸锁乳突肌和斜方肌，有利于缓解其痉挛状态，但临床工作中很多战友颈浅丛打成颈神经通路，很多教科书也没有明确区分颈浅丛和颈神经通路），注入椎前筋膜下可能会阻滞C5、C6神经根引起上臂上举无力，这对于要继续工作的一线劳动者是不利的。 二．超声引导星状神经节阻滞（难度系数★★★★，推荐指数★★★） 星状神经节是由第6、7颈部神经节构成的颈部节和第1胸神经节融合而成，有时还包括了第2胸神经节和颈中神经节，其节后纤维广泛分布C3～T12节段的皮肤区域，在功能上属于交感神经节。其位于第7颈椎横突基底部和第1肋骨颈之间的前方、椎动脉的后方、斜角肌群的内侧、肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2cm，宽约1cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方，被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。
图1 超声引导第六颈椎平面超声图像（引自：张华斌 华斌的超声世界） （图1 第六颈椎横突水平横断。T：气管，TH：甲状腺，CL：颈长肌，C6：第六颈椎，CA：颈总动脉，JU：颈内动脉，AT：第6颈椎横突前结节，PT：第6颈椎横突后结节,AS：前斜角肌，S：胸锁乳突肌。左边箭头：膈神经，右边箭头：迷走神经。水平箭头：颈长肌前筋膜。） 由上图可以看到，在第6颈椎横突前结节周围有很多重要的血管神经结构，水平箭头所示的位置为颈长肌的前筋膜，其内并没有显示显著的星状神经节结构，因此，针对此处的阻滞需要较大的药量才能浸润到实际位置靠下的星状神经节。所以临床实际操作过程中我们一般选择C6- C7横突间行星状神经节阻滞或直接选择C7横突水平行星状神经节阻滞。
图2超声引导第七颈椎水平超声图像（引自：张华斌华斌的超声世界） （图2第七颈椎横突水平横断。TH：甲状腺，CL：颈长肌，C7：第六颈椎，CA：颈总动脉，JU：颈内动脉，AT：第6颈椎横突前结节，PT：第6颈椎横突后结节,AS：前斜角肌，S：胸锁乳突肌，VV和VA：椎动脉和椎静脉。左边箭头：膈神经，右边箭头：迷走神经。水平箭头：星状神经节。） 由上图可见，这一断面可以清晰显示位于颈动脉鞘（其内有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经）和颈长肌之间的星状神经节（位于颈长肌表面，椎前筋膜深面），呈现为高回声的筛网状结构。同时可见星状神经节周围有许多血管神经结构。 正是由于超声能够清晰分辨星状神经节的结构，因此目前的星状神经节阻滞一般都是在超声引导下施行，能够做大程度地避免并发症的发生，同时由于定位准确，能够利用较少的药量就能达到满意的效果。 超声引导下星状神经节阻滞选择C7横突所示的断面，由外侧入路（即图中红色长箭头所示），药液注射于星状神经节周围。操作前年务必打开超声多普勒或血流确认椎动脉/静脉位置，以免穿刺针刺破椎动静脉造成局部血肿，严重者误入局麻药，药液随椎动脉直接入脑，导致局麻药中毒，抢救非常棘手。成功的星状神经节阻滞后患者会出现典型的Horner征的表现，即：眼睑下垂、面色潮红无汗、瞳孔缩小等。
（星状神经节阻滞后患者右侧面部出现典型的Horner征） 专家点评：星状神经节阻滞对落枕的效果也是立竿见影，但是部分患者仍然反应颈部旋转受限。所以，星状神经节阻滞对于落枕也不是一针灵，需要辅助其他治疗，如牵伸、拉伸疗法，效果可能会更佳；部分患者反应局麻药药效消退后仍有肩颈的不适感，只是症状减轻而已。 三.超声引导下颈神经后内侧支阻滞（难度系数★★★★★，推荐指数★★） 落枕除表现为颈侧肌肉痉挛疼痛外，也可表现为颈后部疼痛，活动不利，相当部分患者由于小关节关系紊乱、滑膜卡压嵌顿引起，这类患者一般疼痛较重，活动明显受限。 由于支配颈椎关节突关节的关节支起源自颈神经后支的内侧支，超声引导下阻滞颈神经后内侧支可以快速有效的缓解疼痛。对于经手法、按摩等物理治疗无效的落枕患者可行超声引导下颈神经后内侧支阻滞。 超声引导下颈神经后内侧支阻滞方法：将超声探头沿脊柱长轴方向置于颈侧方关节柱部位，辨识波浪状强回声图像，位于波峰的是颈椎关节突关节，位于波谷的即是颈神经后内侧支通过的位置，穿刺针穿刺到达波谷位置即可成功阻滞小关节后内侧支。
（超声引导下颈神经后内侧支探头放置与声像图） 引自《Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management》 （MBC4: C4后内侧支；MBC5 : C5后内侧支；C3-4: C3-4 关节突关节 C5-6: C5-6 关节突关节 ） 专家点评：单一颈神经后内侧支阻滞范围有限，且需多点注射才能完善颈后肌肉的阻滞，且不能阻滞落枕常见的斜角肌群、胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌，但脊神经后支有独立的支配区域，对于由于小关节关系紊乱、滑膜卡压嵌顿引起落枕有较好的疗效。 四．浮针疗法（难度系数★★，推荐指数★★★★★） 浮针疗法(Fu's Subcutaneous needling)是用一次性的浮针等针具在局限性病痛的周围皮下浅筋膜进行扫散的针刺疗法，在操作时，常配合再灌注活动(Repufusion Approach)。是由原第一军医大学符仲华老师发明，从腕踝针改进而来。 讲到浮针，我在日常诊疗过程中，同事问的最多的是浮针的治疗机理是什么。小小一根针，不戳穴位、不扎经脉，仅仅在皮下来回拨动几下，就能帮你治病，这到底是什么原理? 符仲华老师认为“浮针治疗机理其实就是找患肌，给有问题的肌肉‘按摩’一下。” “就像我们平常的按摩，按摩通过外力作用于肌肉，而我们是通过针刺直接牵动于患肌，这样更直接，效果也就更好。” 很多疾病都可以影响肌肉，我们的肌肉组织分布广泛，肌肉内或周边也有丰富的神经、动脉、静脉等，肌肉发生病变后可以引发一系列相关临床症状。符仲华医生认为，患肌是在缺血缺氧状态下导致的疼痛，也就是中医所说的不通则痛。通过浮针直接作用于肌里的“按摩”，肌肉的紧张、痉挛消失了，血液的流通和供给进去了，疼痛自然而然就消失了。
浮针疗法操作同时常配合相关肌肉主动或者被动的收缩/舒张活动。这种相关肌肉的收缩/舒张活动在浮针疗法中被称为再灌注活动。再灌注活动形式多样，如弯腰/直腰、伸腿/曲腿、深呼吸、自主咳嗽等等。 新近研究表明:传统针刺方面起作用的正是浅筋膜中的主要组织即皮下疏松结缔组织。浮针疗法不像传统针刺一样深入多层组织，仅仅作用在浅筋膜，力专效宏。浮针疗法仅仅刺激非病变部位的浅表皮下组织，所以非常安全，比传统针灸、推拿还要安全。 浮针疗法刺激皮下疏松结缔组织的面积是传统针刺的20-30倍，所以其疗效也大大提高:(1)只要是适应症，每次都当场见效，需要针刺的穴位(进针点)大大减少;(2)每次只要一两个进针点，传统针灸需要10-20个穴位;(3)治疗的次数大为缩短，一般慢性病变3-4次即可，而传统针灸一个疗程就需7-10次。
（浮针进针点位，一般一个点位就可以，也可以选择三角肌下进针） 个人点评：浮针疗法是我最为推荐的，是纯物理疗法，效果立竿见影，实战性非常强，特别适合轻伤不下火线的上班族，当然浮针疗法属于中医科范畴，是中医瑰宝，但仍不影响它在其他科室的临床推广，科学不分专业，医生才是治疗的主体，工具是服务于临床的。 五.手法整复（难度系数★★★★★，推荐指数★★） 祖国医学博大精深，对落枕病机认识独到：肌肉损伤、风寒湿邪、肌肉累积性疲劳均可导致落枕发生。传统手法整复治疗落枕能放松颈部紧张与痉挛的肌肉，活血理筋，通过调整颈椎关节与肌肉张力恢复颈椎的力学平衡，颈部的疼痛、活动障碍的情况得以有效改善。然则手法整复流派众多，代表性的流派南有广州龙氏、岭南林氏，北有北京罗氏、平乐郭氏。南北两派手法也各有千秋，南派手法细腻柔和，轻灵动巧，北派手法雄浑遒劲、明快刚健。
专家点评：手法整复对于疗落枕大多可立竿见影，手到病除，可是手法治疗对医者自身素质要求较高，学习曲线较长，掌握不熟练者容易对患者造成不必要损伤，时有不正规手法治疗引起严重并发症的报道，建议广大患者到正规医院专科进行手法整复治疗。 六 .激痛点疗法（难度系数★★★★★，推荐指数★★★★）
激痛点，源于英文的trigger point 的中文译名，也有译作触发点，常被简写为MTrP，它是指活化的骨骼肌内的过度应激点，伴随着紧绷肌肉带，并可触摸到过度敏感结节，触压时疼痛加重可引起远处牵涉痛。斜角肌群、斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、颈后肌群是落枕较常见的受累肌群，触诊通常在这几块肌肉中可触摸到痉挛的条索状肌束或硬结，然后仔细寻找硬结中剧烈压痛点及激痛点，通过针刺或手法对激痛点进行灭活处理，同时结合对灭活后肌肉的拉伸与锻炼可以有效治疗疼痛。
专家点评：针刺灭活激痛点的操作关键是能准确判断并且固定激痛点，以便细针顺着肌纤维方向快速提插能精确地灭活病灶。对于病程不长的急性落枕，通常针刺疗法1次即可明显缓解甚至消除疼痛，1-3次即可痊愈。但该方法毕竟是针刺微创，少数人会发生晕针，还易产生针刺后疼痛或酸胀无力不适感，可持续24小时以上，所以治疗时每次灭活部位不宜太多，针刺后应马上做3—5次最大范围的主动运动、牵拉，有助于使受累的肌纤维中的肌小节长度再度均匀等长，以缓解其异常的张力，并解除其硬结。针刺后如能辅助局部冷喷、热敷、推拿按摩等疗法，也可减少针刺后疼痛不适并能提高其疗效。如果多次针刺灭活激痛点仍未能改善症状，则需要重新仔细分析与寻找其它致病因素和疗法。 七. 冲击波疗法（难度系数★，推荐指数★★★★★） 冲击波是一种脉冲声波，具有高压强性、瞬时性和宽频性的特点。在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸收，可直接打到人体深部组织。近年来，关于冲击波治疗的相关报道逐渐增多，研究表明，冲击波可促进局部血管扩张，刺激血液循环，增强刺激神经纤维，阻止疼痛刺激增加并由此增加止痛效果；破坏疼痛受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生及传递。此外，冲击波还有效地改善治疗区域的新陈代谢，减轻患处的炎症反应，消除水肿，提高组织的机械负荷。对落枕患者实施冲击波治疗可发挥即刻镇痛作用，并有效松解患侧紧张痉挛肌肉，提高头颈活动度，是治疗落枕较好的方法，对其他软组织相关的疼痛如肱骨内、外上髁炎（网球肘）、跟腱炎足底筋膜炎等也同样有效。
专家点评：冲击波治疗为非侵入性治疗，具有方法简单，效果显著，风险低，治疗周期短，并发症少，费用相对低廉等优点。患者在门诊可完成治疗，只要选择合适冲击参数，治疗过程中可耐受轻微疼痛但无需麻药，每次数分钟即可。由于冲击波将原病灶粘连、疤痕等病变组织松解，修复破损细胞，治疗后有些病人可能在1-3天内有轻微疼痛，可行局部冷敷缓解。 八：肌内效贴布（难度系数★，推荐指数★★★★★） 最早由日本的加濑建造(Kenso Kase)博士创用，命名来自于英语'kinesiology'的前缀，译成中文为'肌内效'，这一商品名与其主要是通过肌肉等软组织起效的产品特点十分吻合，故国内专业人士多称为肌内效贴、肌能贴等。肌内效贴由三层组成，一层是防水弹力棉布，二层是医用压克力胶，三层是保护胶水的背亲纸。通过粘贴时的胶布的密度差牵动皮肤的走向，增加皮肤与肌肉之间的间隙，进而影响到皮下筋膜组织的流向，让筋膜系统能够有足够的通透性与流通，促进淋巴及血液循环。
肌内效贴布治疗落枕视频（http//www.iqiyi.com/w_19rruzI7sx.html）或爱奇艺搜索“使用肌内效贴布治疗下斜方肌疼痛” 个人点评：落枕初期就应用肌内效贴布，效果也是相当不错的，肌内效贴布相对于神经阻滞来说，效果没有那么快，但是作用持久，相对来说是物理疗法，患者容易接受，而且没有推拿、按摩、拉伸给患者造成的二次疼痛，不过，肌内效贴布价格不菲，也希望国货当自强，在保证质量的同时让大家享受到价格的优惠。 当然,其他治疗落枕的方法也很多，如下： 1、针灸或者小针刀 有的人落枕以后长时间的不好，用按摩或者是热敷的方法都不能够得到好转，这样就需要针灸或小针刀疗法了，这种方法最好是上正规医院或者是中医门诊找专业的人士来治疗。 2、按摩 按摩，就是在脖子的地方找到痛点，用大拇指在该处使劲儿的按摩，从上到下，从左到右，落枕是筋聚在了一起，用按摩的方法是聚在一起的筋放松舒缓。因按摩可很快缓解肌肉痉挛，消除疼痛，往往经治疗一次，症状即减轻大半，如配合药物等治疗，则疗效更佳。
3、热敷 很多人落枕是因为脖子受风着凉引起的，或者是肩颈本身就有疾病，着凉后就引起了落枕。这种时候用热敷的方法是很有效的，用热水袋或电热手炉放在痛处不停的按压，使痛处受热后毛孔打开，让寒气放出来，或者是用红花油在痛处搓揉一直到搓热为止，这些方法都能够让落枕得到缓解。
如何预防落枕？常言道：治病不如防病好。预防落枕并不难，关键是坚持做好以下五方面： ①注意加强体育锻炼 参加体育锻炼，尤其要加强颈部的运动，避免因长时间办公和学习的劳累，使肩颈部肌肉牵制过久，而导致落枕。
②注意睡眠姿势，加强保暖 长时间地学习和工作会使身体感到疲劳，倒床后会立即进入梦乡，但睡前一定要调整好睡眠的姿势，应将两肩顶靠在枕头下沿，并用毛巾、衣物等将肩部遮住，防止寒气从肩颈部侵入人体；晚上要调整好头颈部的位置，使血液循环畅通；不要裸露肩颈部在开着冷气的空调房间里长时间的休息一睡眠。在冬季或气温较低的天气里，更要做好肩颈部的保暖工作。
③注意保暖多走动 通常吹空调都是落枕的诱因，冷风不要直对着人吹，长时间工作的话，要注意保暖，并在工作一段时间后走动一下，改善血液循环，熟睡时亦要当心落枕。由于天冷，人们往往睡得比较沉，翻身也较少，颈部长时间保持弯曲姿势，如果被子又没盖住颈部，一旦颈部受寒，就会引起血流不畅，导致落枕。 ④要避免落枕，首先要保持良好的睡姿，选好合适的枕头 枕头高度为5-10cm即可，最好与肩持平。枕头过高会使颈椎前倾角过大，导致头部供血不足。其次，枕头要有弹性，枕芯可用谷物皮壳、木棉、中空高弹棉，并配以纯棉枕巾。过硬的枕头会使颈部局部肌肉得不到良好的放松，睡后易产生疲劳感；太软的枕头则容易“陷”下去，起不到垫高的作用。
⑤预防落枕反复发生，可避免因为反复落枕有可能形成的颈椎病，因此应养成良好的作息习惯。 看书、练书法时颈部不要过久保持同一姿势，应该多活动、多锻炼，可多做些头颈部的俯仰旋转活动，以舒筋活络，增强颈部肌肉力量。气血虚弱的老人，可以食用一些补血养血品。 声明 本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。 |
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