任凭你七十二变，贫僧按部就班念经 ——不明起源肿瘤的免疫组化抗体选择方案（一）

导语：

诸多免疫组化书籍琳琅满目，看完未必会记得住。亲们在病理诊断工作中肯定有深切的感触，我们常常遇见转移而来的肿瘤，这些肿瘤形态各异，来源不定。大多数情况下，这些肿瘤可以结合患者病史、部位及相关临床检查结果明确诊断，而少数病例则缺乏可参考的临床资料，或是由于借助现有的医疗资源仍不能检出原发部位的疾病，这时可能就面临着免疫组化抗体的选择问题。拿几十种抗体当机关枪一顿猛扫？偏偏你没选择的抗体就有可能是阳性，再回首则打脸声不绝于耳，屡试不爽。

“凡事各自有根本，种禾终不成豆苗。” 各种肿瘤HE染色形态学有其鉴别的要点，而对于不明起源肿瘤免疫组化抗体的选择也有其按部就班的选择方法。下面我们来为大家介绍江湖上人见人爱、花见花开的武林秘籍，保管各位研习后，在今后的业务上能借力使力、见招拆招。

首先，针对不明起源肿瘤进行镜下观察后，我们需要尽可能将所有鉴别诊断罗列出来；然后掌握患者详细的病史资料，继而重新结合镜下形态，将最可能的鉴别诊断罗列出1-3个，尽量缩小鉴别诊断范围，做到有的放矢。这时，这种病例就可分为两类：A类为形态学可辨认的肿瘤，B类为形态不明的肿瘤。笔者曾遇见一例发生于牙龈的梭形细胞恶性肿瘤，后经获悉该患者既往有肺癌病史，缩小了鉴别诊断的范围，最后凭借下文提到基础抗体配合TTF-1得以狙击成功。

A  形态学可辨认

在上述流程成功分出A、B两大类后，我们先针对较简单的A类入手。A类大部分病例为形态学可辨认的上皮源性肿瘤，例如鳞状细胞癌、腺癌等；针对难以判断，或不能确定上皮源性的肿瘤则列入B类。

A类的基础抗体为CK（广谱），CK7，CK20以及针对各器官的特异性标记物。各器官的特异性标记物则是狙击肿瘤的利器，例如，当肺癌和乳腺癌均不能排除时，可使用TTF-1、napsinA，ER和GATA3。

A类根据CK7和CK20的四种排列组合，分为A1、A2，A3和A4四组，分别为CK7+，CK20-；CK7-，CK20+；CK7+，CK20+和CK7-，CK20-。根据CK7和CK20的表达不同，我们将各种常见的肿瘤按照A1、A2，A3和A4四组罗列如下，由于内容较多，推荐大家将这篇文章收藏，以便今后查阅。在CK7和CK20基础上推荐使用Villin及CDX2进一步判断肿瘤来源，详请参阅《迈新生物免疫组化&抗体2019-2020》第十章免疫组化图表。

A1   CK7+  CK20-

肺腺癌：TTF-1+，NapsinA+，SP-A+/-，GATA3-

乳腺癌：GATA3+，ER+（髓样特征的癌则为-），GCDPF-15-/+，MGB(Mammaglobin)+/-

胃腺癌：CEA+，CDX2-/+，MUC1-/+，MUC5AC-/+，CDH17(Cadherin-17)+/-

食管腺癌：CEA+，CDX2-/+，MUC1-/+，MUC5AC-/+，CDH17(Cadherin-17)+/-，SATB2-

胰腺腺癌：DPC4(SMAD4)-/+，CK17 +/-，pVHL-，Maspin+，S100P+，IMP3+，MUC5AC+

子宫颈腺癌：p16弥漫+，HPV原位杂交+，CEA+，PR-，PAX2-，PAX8 +/-

尿路上皮癌：GATA3+，p40+，p63+，S100P+，CK5/6+，CK903+，CK20 +/-，UPⅡ +/-

间皮瘤：Calretinin+，CEA-，WT1+，MOC-31-，D2-40+，TTF-1-，CK5/6+，TAG72-，Vimentin +/-

子宫内膜样腺癌：ER+，PAX8+，CEA-，Vimentin+，MGB(Mammaglobin)+/-

卵巢浆液性癌：PAX8+，ER+，TFF3-，WT1+，GATA3-

卵巢透明细胞癌：pVHL+，HNF-1β+，KIM-1(TIM-1)+

胸腺癌：CD5+/-，p63+/-，PAX8+/-

涎腺导管癌：GATA3+，AR+，GCDPF-15+

甲状腺髓样癌：TTF-1+，Calcitonin+，CEA+

甲状腺乳头状癌、滤泡癌：PAX8+，TTF-1+，Thyroglobulin+

A2   CK7-  CK20+

结肠腺癌：SATB2+，CDH17(Cadherin-17)+，β-catenin +，MUC1-/+，MUC2+/-，CDX-2+，Villin+，MUC4+

小肠腺癌：SATB2-/+，CDH17(Cadherin-17)+，MUC2+/-，CDX-2+，Villin+/-，MUC5AC+/-

膀胱腺癌：β-catenin 细胞膜+， CDH17(Cadherin-17)+

Merkel细胞癌：NSE+，CD56+，CK20（核旁点状阳），MCPyV

阑尾腺癌：CDH17(Cadherin-17)+， CDX-2+， SATB2+，MUC5AC+/-

涎腺小细胞癌：NSE+，CD56+，CK20+

A3   CK7+  CK20+

胰腺腺癌：DPC4(SMAD4)-/+，pVHL-，Maspin+，S100P+，MUC5AC+，CK17+/-

胃腺癌：CEA+，CDX2-/+，MUC1-/+，MUC5AC+/-，SATB2-

食管腺癌：CDX2+/-，CEA+，MUC1-/+， MUC5AC+/-， SATB2-

卵巢黏液性癌：DPC4(SMAD4)+， CDX2+/-，CA125+

尿路上皮癌：GATA3+，p63+，S100P+，p40+，CK5/6+，CK903+，CK20+/-，UPⅡ+/-

小肠腺癌：MUC5AC+/-， CDX2+，Viliin+/-，CDH17(Cadherin-17)+，SATB2-/+

肺黏液腺癌：TTF-1-/+，CK7-/+，CDX2+/-

A4   CK7-  CK20-

结肠髓样癌：CDX2-/+，Calretinin+/-，TFF3+/-，SATB2+，CDH17(Cadherin-17)+，高度的微卫星不稳定性

神经内分泌癌：CD56+，CgA+，Syn

肾细胞癌：pVHL+，KIM-1(TIM-1)+，PAX8+，RCC+，CD10+

肝细胞癌：Arginase-1+，HepPar-1+，Glypican-3+，CD10+，pCEA+

肾上腺皮质腺瘤/腺癌：Mart-1+，Calretinin+，INH-A+，SF-1+

精原细胞瘤：CD117，PLAP，OCT4，SALL4，CD30，NANOG，Glypican3

前列腺腺泡腺癌：PSA+，NKX3.1+，PSAP+，P504S+，ERG+/-

鳞状细胞癌：CK5/6+，p63+，p40+，CK903+，Desmin+/-，SOX2+

以上为临床工作中常见的A类形态学可辨认的肿瘤，在此尽可能多的为大家罗列出来，亲们今后在自己的工作中还可以继续总结完善。

未完待续~~

参考文献：

1. 《迈新生物免疫组化&抗体2019-2020》

2. Fan Lin, Haiyan Liu，Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin. Arch Pathol Lab Med Vol 138, December 2014

本文作者：王晓璐 宜昌市中心人民医院病理科