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作者 天津医科大学总医院 茹文鑫 王卓群 点评 天津医科大学总医院 董劭壮 美国时间3月30日，PRECOMBAT研究10年随访结果在第69届美国心脏病学会年会（ACC.20/WCC）上公布，该研究结果显示，在这项比较PCI和CABG治疗左主干病变患者的随机队列中，随访10年时未发现两种治疗方式在MACCE发生率、复合不良结局和死亡率方面存在显著差异。 比较两种治疗方式的远期疗效 ACC 2020 AMERICA PRECOMBAT研究是一项前瞻性、开放性、随机研究，旨在比较使用DES进行PCI治疗和CABG治疗在无保护性冠脉左主干病变的远期疗效。该研究纳入2004年至2009年间韩国13个医疗中心的600名无保护左主干（ULMCA）患者，将其随机分配至使用药物洗脱支架（DES）介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）治疗，所有患者的中位随访时间为11.3年（IQR：10.2-13.0；最长随访14.7年）。 研究的主要终点是主要不良心脑血管事件（MACCE），即包括全因死亡、心肌梗死（MI）、卒中或缺血驱动的靶血管血运重建（TVR）在内的复合终点。重要的次要终点为包括死亡、MI、卒中、任何血运重建、明确的支架内血栓形成或症状性移植物闭塞在内的复合终点（图1）。 图1. 研究流程图  图2. 基线特征  图3. 造影结果  图4. 手术信息 和死亡率方面无显著差异 ACC 2020 AMERICA 图5. 两组10年MACCE发生率的比较 图6. 两组10年全因死亡率的比较 图7. 两组10年次要终点发生率的比较 TVR方面更具优势 ACC 2020 AMERICA 图8. 两组10年靶血管血运重建率的比较 ACC 2020 AMERICA 天津医科大学总医院董劭壮主任点评：对于LMCA的血运重建策略，PCI与CABG的争议从未停止。早期的SYNTAX研究和MAIN-COMPARE注册研究结果显示，在LMCA患者，尤其是在SYNTAX评分中低危的患者中，PCI与CABG在MACCE发生率上无显著差异，但PCI组的TVR发生率更高。近期公布的EXCEL研究5年随访数据也得出了相似的结论。但同样是在近期公布的NOBLE研究5年随访结果认为，PCI组MACCE发生率更高（HR=1.58[1.24-2.01]，P=0.0002），差异主要源于非手术相关MI（HR=2.99[1.66-5.39]，P=0.0002）以及再次血运重建（HR=1.73[1.25-2.40]，P=0.0009），而两组的全因死亡率相似。 此次公布的PRECOMBAT研究10年随访结果是这一领域迄今随访时间最长的RCT。研究数据同样发现PCI与CABG的1年MACCE发生率相当，并且PCI组的TVR发生率也更高（HR=1.98,1.21-3.21），这与以往的多数研究结果相似，支持在LMCA病变患者中PCI和CABG均可作为可选择的治疗方法，但同时也应警惕PCI可能在远期需要更多的再次血运重建治疗。然而，该研究存在诸多缺陷。 首先，PCI组在主要终点上有发生率增加的趋势（29.8% vs.24.7%,HR=1.25[0.93-1.69]），但可能由于样本量的限制未能达到统计学差异。而结合两组间相似的全因死亡、心血管死亡和卒中发生率，这种主要终点的差异仍然主要由TVR所驱动；而该研究的另外一大问题，恰恰就是研究初期定期复查冠脉造影使TVR产生的偏倚。即使不考虑研究设计问题，TVR究竟是否应作为有意义的研究终点，仍然是一个值得探究的问题。 其次，符合方案集分析结果显示，PCI的主要终点发生率高于CABG，但该研究采用的是更贴近临床实践的意向性治疗分析方法，随访过程中所存在的过多组间交叉可能导致研究结果趋于中性。 再次，该研究使用的是第一代DES，以及早期的技术和药物，对于飞速发展的当代PCI治疗指导价值有限。 最后，该研究在5-10年随访期间未定期进行规律随访，而是在10年时进行一次事件记录，这可能导致不良事件发生率被低估。尽管如此，得益于研究中较高的IVUS使用率（>90%）和较长的随访时间，研究结论仍然值得参考。 2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南对于SYNTAX评分0-22分、23-32分和≥33分的LMCA病变，PCI的推荐级别分别为I、Ⅱa和Ⅲ类推荐，而CABG对于三者均为I类推荐。基于目前的最新临床证据，对于SYNTAX评分低中危LMCA患者，PCI或CABG仍可作为供考虑使用的治疗选择，而CABG对于高危患者效果更佳。 但RCT的重要缺陷在于，所有研究都仅纳入某一特定的人群，研究结论不能推广至全部临床情况。例如，临床不稳定的急性冠脉综合征患者和合并症较多的高龄患者可能更适合PCI治疗；当代PCI背景下，众多临床研究中未纳入的SYNTAX评分高危患者可能不再是PCI的禁区；术者操作水平对于手术风险和远期效果的影响也至关重要。 总之，尽管目前争议再起，但随着支架的更新、术式的改进、腔内影像学的应用以及药物治疗的进步，LMCA的最佳治疗策略仍可能不断改变。而作为一名临床医生，不应成为指南的“奴隶”。根据每一位患者的具体情况，由心脏团队进行充分评估，制定个体化的治疗方案方为上策。 |
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