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今天的这篇笔记，源于周末和我家陈瘦子（他不让我喊胖子了）聊天时，他遇到了一个重症患者，出现了高血糖高渗综合征（HHS），刚上临床经验不足，所以处理完心中依然有很多疑惑，我俩讨论了好一会。 如果有哪位经验丰富的前辈愿意出来指点1、2，或者分享您的诊治经验，小明不胜感激，特留下我的邮箱chm@medsci-tech.com 问题一： HHS时血糖很高，但为什么不发生酮症？ 1. 主要原因：HHS时，大多数患者胰岛β细胞功能残留一定的功能，胰岛素虽然不足但相对较轻，但足以抑制脂肪分解和酮体生成。但不能使葡萄糖被组织正常利用。 究竟胰岛素的残余量多少时，才会发生DKA和HHS，至今尚无定论。 2. 升糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素和糖皮质激素等）升高血糖的程度明显，而促进脂肪分解及生酮作用较弱，加上严重失水，不利于酮体生成。 部分HHS患者的血浆非酯化脂肪酸（FFA）水平很高而无酮症，提示肝脏存在酮体生成缺陷； 另一方面，高血糖加重失水，不利于糖从肾脏排出又进一步升高血糖。 3. 严重高血糖与酮体生成之间可能存在拮抗作用。 4. 严重失水抑制酮体的产生。 问题二： HHS时需要尽早补液，究竟需要补多少？ 1. 补液总量 HHS患者丢失体内水可达体重的12%，因此补液总量可按患者病重前体重的10%~12%估算， 或者根据公式计算：补液量=病前体重（kg）×0.6×0.25×1000 2. 输液速度：先快后慢 如果患者无心肺疾病，一般头2小时内静脉输入2000ml生理盐水。输液中监测尿量和心功能，必要时进行中心静脉压及血浆渗透压监测下调整补液量和补液速度。 一般当血钠降至150mmol/L后或血浆渗透压降至330mOsm/kg·H20后，输液速度应减慢，并根据血渗透压的下降速度进行调整，禁忌一次性或持续输入大量低渗液体。 问题三： 高渗时为何不低渗液，而优先输入生理盐水？ 生理盐水的渗透压为308mmol/L，相对于患者的血浆渗透压而言是低渗液，当属首选。 如果补液2小时后，血浆总渗透压仍大于350mOsm/kg·H20，血钠>150mmol/L，而血压正常，可改输低渗盐水（0.45%或6%的氯化钠溶液）；如果血清钠很高，可在快速补液保持血压不下降的同时，给予排钠利尿剂如呋塞米，每日注射20mg，并根据尿排出量调整输液速度。 如果补液2小时候，血浆总渗透压仍大于350mOsm/kg·H20，血钠>150mmol/L，而血压低或有休克，则仍以输生理盐水为首选，或补充血浆等胶体溶液（100~200ml） 问题四： 什么时候改为5%葡萄糖补液？ 当血糖降到16.7mmol/L，则改输5%葡萄糖液，其中按3~4g葡萄糖加入1u短效胰岛素。 问题五： 什么时候开始补充胰岛素？ HHS患者胰岛素补充的基本原则是： 1. 胰岛素补充必须在补充液体和纠正循环衰竭有效后进行。如果胰岛素补充过早，可因大量液体进入细胞内而诱发低血压、循环衰竭甚至死亡。 2. 与DKA不同，HHS患者应该先给予速效胰岛素（每小时0.1U/kg）静脉注射，直至血糖降至13.9~16.7mmol/L，继而用葡萄糖-胰岛素-钾溶液维持。 3. 控制血糖下降的速度在每小时2.8~3.9mmol/L，如果血糖的下降速度慢于每小时3.9mmol/L，液体和胰岛素的补充量应适当增加。 4. 当患者能进食后，胰岛素的给药途径改为皮下，或是过渡到HHS前的治疗方案。如果发病前无糖尿病，治疗后血糖及口服糖耐量也正常，则停止一切降糖药并追踪观察。 ~~ 什么 国内最大、最适合内分泌医师 在线交流的QQ1群人员爆满？ 加不进去了？ ~~ 那好吧 为满足您的求知欲 我们新建了QQ2群 这里与QQ1群同样， 仍然继续每周的 精彩话题、病例、答疑… 想提高诊疗技能、 积累实战经验的你， 还不快来…… |
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