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第32章踝关节软组织损伤：韧带损伤 一、临床表现 尽管对损伤机制、韧带破坏规律、治疗和转归进行了大量研究，但踝关节损伤诊疗尚缺乏基于循证依据的指南。由于扭伤发生的如此之快，以至于大部分患者很难提供有诊断线索的病史。尽管如压力试验、血肿的位置、韧带损伤部位的压痛点等临床试验可以诊断韧带损伤，但最初的查体总是由于踝关节急性损伤引起的疼痛、肿胀而受到限制。 对大部分急性踝关节损伤的患者来说，在进一步查体之前首先要考虑是否有必要摄片除外骨折。通常，急性损伤期间一般不用做MRI或者超声等高级别的检查，因为非手术治疗更受欢迎。专业运动员例外，他们发生了急性损伤会常规做MRI或者超声，目的是发现韧带、相关的骨、软骨以及肌腱的损伤。应用高级别检查的其他适应证包括可疑下胫腓联合损伤、难以诊断的病变或已经保守治疗超过3周症状仍持续存在的患者。然而，这组并不是无关紧要的，他们占最初保守治疗失败患者的20%~40%。 大部分韧带的命名来源于它们的起止点。 踝关节韧带损伤通常分为外侧踝关节扭伤、内侧踝关节扭伤、下胫腓联合韧带扭伤和跟舟足底韧带扭伤。这样依据解剖区域的划分很实用，但是也是武断的，因为很多踝关节扭伤引起多组韧带损伤。例如，反向扭伤引起双侧副韧带以及下胫腓韧带联合损伤。而外翻扭伤常引起双侧三角韧带和下胫腓联合韧带的损伤。 (一)影像学表现 1.X线平片在急诊科遇到表现为急性踝关节损伤时，X线有助于诊断骨折。 对于评价踝关节稳定性、三角韧带和下胫腓联合韧带完整性的X线测量已经出版(图32-1)。然而，X线测量对于韧带的完整性的评估是间接性的，容易受到性别、体型、踝关节旋转的影响。因此，这些测量的正常范围在文献中没有达成共识。事实上，通过观察踝关节的负重确定韧带的不稳定性被认为是不可靠的，应不再使用(图32-2)。换句话说，一旦排除了骨折，X线对于踝关节扭伤诊疗的作用有限。 2.磁共振 已经证实MRI对踝关节韧带损伤具有高的敏感性和准确性。但除了优秀运动员外，磁共振极少用来诊断急性踝关节损伤，除非是用来发现胫腓联合损伤，以及距骨骨软骨的联合损伤及隐匿性骨折。对于慢性韧带损伤，考虑手术时，MRI在确定韧带撕裂的数目及程度，鉴别其他的联合损伤(像高胫腓联合损伤)、撞击综合征、跗骨窦综合征、腓骨肌上支持带撕裂、腓骨肌腱的撕裂及移位、隐匿性骨折具有至关重要的作用。 受伤后，受累韧带MR表现随时间变化。2周以内，发现韧带不连续和(或)变薄，边界模糊是共有的表现。关节周围的水肿以及腓侧腱鞘内积液也有报道。随时间的延续，受损韧带边界模糊的情况可以逐渐改善。受伤后的周围软组织肿胀可以持续存在6个月。对于慢性损伤，韧带的边界显示更加清楚时，要么变薄要么拉伸。随着时间延续，韧带的缺损将由与关节囊不可分离增厚的软组织带替代。X线也将显示距骨的倾斜及移位。 3.多层螺旋CT 正常韧带如果周围有脂肪，可以在CT上直接显示。如果损伤的韧带不能与周围损伤的软组织分开，则CT是没有帮助的。CT在显示外伤后韧带骨化或者伴随韧带撕裂发生的小的撕脱骨折碎片时优于MRI。尽管3DCT的容积再现技术已经证明对于显示踝关节肌腱及其下骨质结构的关系有用，但对于踝关节韧带的CT显示功能仍然没有相关的研究。 (二)鉴别诊断 外侧副韧带扭伤是急性踝关节转位损伤中最常见的，其他可能误诊为踝关节扭伤的情况也很多见。 二、外侧副韧带损伤 (一)临床表现 急性外侧副韧带扭伤最常见的临床表现为肿胀，瘀斑，沿踝关节外侧压痛。韧带完全撕裂患者可能讲述感到瞬间爆开的感觉，随后感到肿胀。视损伤的程度，症状也可存在于韧带联合和沿着脚踝的内侧面。 急性外侧副韧带扭伤存在许多不同的分类，缺乏统一的标准。纯粹的解剖分类描述严重程度(拉伸、部分撕裂或完成韧带撕裂)和损坏的韧带(距腓前韧带单独损伤或距腓前韧带伴跟腓韧带损伤)。这些都是很容易理解的，但不适用于临床。功能分类很多，并且通常是基于稳定性的严重程度实验和疼痛部位。更新的分类结合了功能和解剖部位，强调踝关节的稳定性。尽管更加适用，但新的分类标准目前还没有纳入影像标准。 外踝损伤也可以导致关节的不稳定，可以分为功能性和机械性。功能性不稳定更常见，是患者主观感受关节不稳定。机械性不稳定指有客观发现韧带不完整，可以被临床检查所记录，如胫距关节或者距下关节活动过大。 最后，创伤后关节炎、胫腓联合损伤、距下关节不稳定、距骨骨软骨病变、跗骨窦综合征和腓骨肌腱的无力是少数的几个由于外侧踝关节扭伤的长期后遗症。 (二)影像学表现 1.X线平片 急性外踝扭伤一般没必要摄X线片，除非怀疑骨折或者骨软骨损伤。事实上，距骨骨软骨病变是常见的，报道由于外踝扭伤导致的慢性关节不稳定需要做关节镜手术或者传统手术的分别为17%和23%。关节造影和腓肌腱造影过去用于诊断急性韧带损伤已经被非侵入性检查(如MRI和超声)取代。 2.磁共振 对于单纯急性外踝关节扭伤首选的方案是保守治疗，因此踝关节MRI并非首选。MRI检查仅限于以下病例，如临床诊断不明确、伴有胫腓联合和高踝部损伤、隐匿性骨折、腓骨肌腱脱位、缺血性坏死。如果做了MRI，与外踝扭伤伴发的多种骨质和软组织损伤已有报道。这些骨损伤包括踝骨折、距骨的骨软骨损伤或者更少见的胫骨的损伤、骨挫伤、跟骨的前部和第5跖骨的基底部的骨折、创伤后关节炎。MRI可见的并发的软组织损伤包括下胫腓联合足踝扭伤、三角韧带损伤、前路或后路软组织撞击、跗骨窦综合征、腓骨上韧带损伤、腓骨肌腱撕裂或错位。  内容摘自于《肌肉骨骼影像学》，如有侵权，请联系删除。 本文由济源二院齐豫生编辑审校。 |
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