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临床资料 女，52岁。突发腰背部剧烈疼痛。CT发现右肾肿块及出血，行血管造影及栓塞止血。 图1A 图1B 图1C 图1D 图1E 图1F 影像学报告描述 轴位CT平扫（图1A），右肾中下部混杂密度肿块（箭），大小约93mm×114mm，低密度区CT值为-108〜-50HU，肾包膜下血肿（箭头），CT值为25〜49HU。增强CT皮质期（图1B），肿块脂肪成分（箭）无明显强化，软组织影有强化，肾包膜下血肿（箭头）显示清楚。髓质期（图1C），肿块影像变化不明显（箭）。冠状位MPR （图1D）有利于肿块全貌观察，右肾上极受血肿（箭头）压迫变形并向下移位。DSA实质期（图1E），右肾肿块显示为乏血管区域（白箭），可见动脉瘤样扩张血管（箭头），伴肾动脉分支对比剂外溢，向肾包膜下血肿延续（黑箭）， 提示有活动性出血。静脉期（图1F），右肾包膜下血肿可见对比剂弥散（箭头），乏血管区域为肿瘤的脂肪成分（白箭），轻度对比剂染色区域可能为平滑肌成分（黑箭）。 影像学诊断与最后诊断 均为：右肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血，肾包膜下血肿。 临床与影像学要点 肾出血分为外伤性和非外伤性，非外伤性出血又称自发性出血，分为肿瘤性与非肿瘤性。肾AML破裂出血在肿瘤性出血中仅次于肾癌，占第二位，约占非外伤性出血的25%。非肿瘤性出血原因包括结石、血管性病变、炎性病变、抗凝血药物治疗等。AML大于40mm时出血风险较大，达50%〜60%，AML有缓慢长大的倾向，大于40mm的肿瘤继续长大的比例更大，AML合并结节性硬化时瘤体往往较大。出血包括包膜下血肿及肾周血肿，出血量特别大时可扩散至整个腹膜后间隙甚至腹膜腔，出现腹膜炎及休克。破裂累及集合系统可以出现尿液外溢。临床表现包括突发腰腹部剧烈疼痛、腹部增大的肿块及内出血三大症状。 影像学要点：CT和MRI对于肾出血均有较高诊断作用，可发现出血原因及显示出血范围，大致判断出血量。①CT对肿瘤出血敏感。不与尿液混合的急性出血一般密度均匀，CT值为45〜70HU，如果与尿液混合则密度不均匀。②MRI对出血亦敏感，急性期出血T1WI呈等或高信号，T2WI呈低信号；但是MRI不适用于出血量大、状态不稳定的危重患者。③肾AML血管造影表现见本章八、肾血管平滑肌脂肪瘤。下列情况可行选择性肾动脉栓塞治疗：肿瘤巨大侵犯半肾以上，难以手术部分切除，而对侧肾也有病变者；一侧肾多个肿瘤；肿瘤位于肾门附近或侵犯肾窦者；肿瘤侵犯集合系统引起血尿，虽然肿瘤不大但是手术治疗困难者。急诊出血患者栓塞治疗可以止血，瘤体较大且继续生长的AML栓塞治疗可使其停止生长或缩小，避免肿瘤破裂出血，减轻和消除临床症状。 鉴别诊断 需要与肾其他肿瘤和非肿瘤性病变引起的出血相鉴别。 小结 血管平滑肌脂肪瘤破裂出血是肾常见的出血原因之一，CT和MRI可以发现肿瘤和血肿，血管造影DSA可以起诊断及治疗的作用。 |
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