病例丨中年女性反复心包积液，谁是“真凶”？

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病例简介

患者，女，40岁，因“反复心包积液，胸闷，头颈部、颜面部水肿”多次就诊入院。

查体：体温38°，心率138次/分，血压116/85 mmHg，听诊心律齐，无病理性杂音，未闻及明显心音遥远。

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诊治经过

第一次住院，行超声心动图检查显示，左室后壁44 mm液性暗区，右室前壁30 mm液性暗区，提示大量心包积液；二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全（图1）。

图1. 第一次入院超声示大量心包积液。

 

随后行CT检查，示左室后壁约40 mm液性暗区，与超声心动图结果一致（图2）。

图2. CT显示左室后壁约40 mm液性暗区。

实验室检查：白细胞轻度降低，血红蛋白降低；腺苷脱氨酶73.4 U/L，李凡他试验（+），结核抗体（+）（表1）。

表1. 实验室检查结果

基于实验室、影像学检查结果和临床症状，诊断为“结核性心包积液”。遂予以患者利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和强的松抗结核治疗，3天后患者发热、胸闷、心包积液症状缓解，安排出院。

3个月后患者又出现“颜面部水肿、胸闷”症状，再次入院。超声心动图显示，舒张早期可见右室前壁塌陷，左室后壁厚约51 mm，右室前壁厚约27 mm，大量心包积液（图3）。

图3. 第二次入院超声示大量心包积液。

 

随后行心包穿刺引流术，示心包积液颜色呈黄色，透明，白细胞计数2×10⁹/ L，红细胞计数3.9×10¹²/L；李凡他试验（+）；特定蛋白电泳：免疫球蛋白G 26.20 g/L，免疫球蛋白E 132 IU/mL，免疫球蛋白K轻链 6.6 g/L，免疫球蛋白λ轻链 3.13 g/L。

抗核抗体（ANA）（－），骨穿仅见少量浆细胞。

 

经检查排除多种疾病后，仍然无法明确诊断，此时患者家属告知“患者在4年前有过鼻咽癌史，并已治愈”，于是考虑肿瘤转移，多次查心包穿刺液并未发现肿瘤细胞。

PET-CT影像显示，鼻咽癌治疗后，鼻咽部、咽喉部、咽喉软组织稍增厚，氟代脱氧葡萄糖-18（F-18FDG）代谢未见明显增高，考虑肿瘤已灭活；双侧颈部、颌下、左锁骨上区多枚淋巴结肿大，纵膈及两肺门淋巴结炎性增生（图4）。

图4. PET-CT影像。

随后行颈部、锁骨上淋巴结B超，显示双侧颈部 Ia、Ib、II、III、IV区多发淋巴结肿大，左侧Ⅳ区近锁骨上处淋巴结大小为16×10 mm，边界清，呈椭圆形，皮质增厚，均匀呈低回声，皮髓质分界清，淋巴门存在。

彩色多普勒血流显像（CDFI）显示上述淋巴结可见淋巴门血流信号，右侧锁骨上未见明显肿大淋巴结回声。

腹股沟淋巴结超声显示，双侧腹股沟内见多枚淋巴结，左侧最大约28×7 mm，右侧最大约23×8 mm，边界清，皮质局部增厚。

腋窝淋巴结超声显示，双侧腋窝内见多枚淋巴结，左侧最大约26×5 mm，右侧最大约29×6 mm，边界清，皮质局部增厚。

经过多学科会诊，血液科诊断疑似“惰性非霍奇金淋巴瘤”。为进一步明确诊断，行颈部淋巴结活检可见大量EB病毒感染，淋巴组织活跃增生（图5）。

图5. 淋巴结活检。

 

进一步检查，外周血EBV-DNA（+），复制＞10³/mL；EBV抗体（+），IgM 71.7 U/L；TCR基因克隆重排阳性（表2）。

表2. TCR基因克隆重排

免疫组化显示：CD56（+），人颗粒酶B融合蛋白（GranzmeB）阳性（+），CK（－），EBER（+，＞50/HFP）。

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诊断及诊断依据

病理诊断为慢性活动型EB病毒感染（CAEBV），NK/T细胞型、免疫组化A2型、非系统型。诊断依据如表3所示。

表3. 诊断依据

查阅文献发现，CAEBV与结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型有明确关联。鉴于患者4年前有“鼻咽癌”史，肿瘤病理切片显示为结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。最终诊断为CAEBV，NK/T细胞淋巴瘤。

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治疗及预后

该患者在血液科接受化疗，颜面部水肿基本消退，精神状态较前好转。予以SMILE化疗方案（甲氨蝶呤、异环磷酰胺、地塞米松、依托泊苷和培门冬酶）治疗。化疗后随访，复查超声心动图示少量心包积液。

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有关CAEBV

慢性活动型EB病毒感染（CAEBV）是一类慢性活动型EB病毒相关的NK/T细胞淋巴增殖性疾病，以持续反复的类似传染性单核细胞增多症临床特征、EBV感染细胞的克隆性增殖为主要特征，在临床较少见，致死率较高。

CAEBV在亚洲发病率高，可在任何年龄发病，没有性别差异。病理学改变可以涉及全身各系统，临床表现异质性，可见反复或持续发热，常见肝脾肿大、淋巴结肿大，皮肤可表现为口腔溃疡、皮疹等；血常规可表现为全血细胞减少、贫血。CAEBV病程处于不断进展中，可以转变为NK/T细胞淋巴瘤、急性白血病。

多数抗病毒治疗对CAEBV患者无效。免疫抑制治疗（激素或环孢素）可暂时缓解症状。化疗可能有效，但有极高的复发及病情进展风险，预后不良；唯一证实有效的治疗是异基因造血干细胞移植。日本最近报道一例NK/T细胞淋巴瘤也是以心包积液为典型表现，通过异基因造血干细胞移植，最终治愈。

来源

吕玲春. 反复心包积液背后的原因. 长城会2019.