读经典40 |肺HRCT表现：结节的分布一小叶中心性分布

■小叶中心性分布

 局限于小叶中心区的结节（图4-21)可反映有间质性或气腔性异常的存在，相关的报道称小叶中心性结节的组织学因发生的不同疾病而异。小叶中心性结节可以是致密（即实性）均匀的致密影，或呈磨玻璃影（图4-22和图4-23)，大小自数毫米到lcm。无论是单个的小叶中心性结节，还是呈玫瑰花结状的多个结节都可见到。虽然它们常边缘模糊，但也并不总是如此。

 小叶中心性结节常与胸膜面、叶间裂和小叶间隔至少相距数毫米。在肺的周围部，结节的中心常距胸膜面5〜10mm，该事实反映了结节起源于小叶中心（图4-22和图4-23)。它们很少见到像随机或淋巴管周围分布那样的与小叶间隔和 胸膜面有关，典型的不累及胸膜下肺区。这种差异在鉴别弥漫性小叶中心性结节和弥漫性随机结节上特别有价值。虽然当小叶中心性结节较大时，可触及胸膜面，但无结节起源于胸膜面的表现。因为次级肺小叶的大小相似，小叶中心性结节之间是等距离的，它们在不同疾病中可表现为斑片状或弥漫性分布。

  术语“小叶中心性结节”很好地说明了结节与小叶中央结构，如小血管的关系，即使在它们不能准确地定位于小叶中心时（图4-4，图4-22 和图4-23)。确实，在有些病例中，通过观察结节与肺动脉小分支的关系可以正确辨认小叶中心性结节。在HRCT上，小叶中心性结节的典型表现为血管周围性，围绕或模糊最细小的可见肺动脉分支。在少数病例中，含气的小叶中心细支气管表现为小叶中心性结节内的圆形透亮影而被辨认（图4-24和图4-25)

 

  如前所述，小叶中心性结节可见于淋巴管周围或淋巴管分布疾病的病例中。肺淋巴管位于小叶中央区的支气管血管周围间质内。不过，在淋巴管周围分布的病例中，结节也可见于其他部位(即胸膜下区或小叶间隔）。肉瘤样肉芽肿是典型的沿肺门周围和小叶中心区的支气管血管周围间质内淋巴管分布的（图4-6)。在有些病例中，小叶中心簇状的肉芽肿是该病的突出表现，但在大多数病例中，结节也同时累及胸膜下区。 小叶中心性小结节也是矽肺和CWP的特征性表 现。在矽肺病例中，早期病变是小叶中心性或细支气管周围性的；直径数毫米的结节，由多层分层的结缔组织构成。胸膜下结节也是其典型的表现（图4-10)。CWP的特征性病变是所谓的煤斑，是由局灶性堆积的煤尘及其周围少量结缔组织构成，位于小叶中心、细支气管周围。在癌淋巴管播散病例中，虽然小叶间隔增厚常是该病的突出表现，但小叶中心支气管血管周围间质增厚或结节也常见（图4-11)。其他表现包括肺门旁支气管血管周围间质增厚。LIP或发生于AIDS病例中的滤泡性细支气管炎（FB)可有边缘模糊的小叶中心性致密影。UP伴有与淋巴管有关的淋巴细胞和浆细胞浸润；可主要分布于小叶中心区，或与癌淋巴管播散的表现相似。

 局限于小叶中心区的结节（即小叶中心性分布）最常见于主要累及细支气管导致炎症、浸润，或围绕间质和肺泡的纤维化病例中(表4-3 )。血管中心性疾病较少作为小叶中心性结节的原因。导致该表现的疾病可分为细支气管性和细支气管周围性或血管性和血管周围性。

 小叶中心性结节的鉴别诊断很多。一旦确定 是小叶中心性，应查找有无“树芽征”。如有树芽征， 可能为感染。如没有，要考虑结节的大小、表现 和衰减（即边缘清楚或模糊，实性或磨玻璃密度）、分布（如，弥漫性或斑片状；局限性或两侧；以上、中或下肺部为著），以及如能取得相关的病史（如，急性或慢性症状，发热，暴露），要加以利用， 以缩小最可能病因的鉴别诊断范围。

 代表小叶中心细支气管被液体、黏液或脓液嵌塞的树芽征，常表现为肺周围部分支状的致密 影（图4-26和图4-27),可见于结节呈小叶中心性分布的病例中。树芽征几乎总是提示有细支气管感染[66]。树芽征的表现和意义将在以后详细讨论。

图文编辑：小新

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