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CK: 连续遇到几例伴严重高甘油三酯血症的T2DM，有既往合并胰腺炎的..... 美国内分泌学会临床实践指南 高甘油三酯血症的评估和治疗 2012 陈康 译 续前链接： 1.0 诊断和定义 迄今为止，高脂血症的治疗集中在血浆总胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平的管理上。尽管有确凿的证据表明LDL胆固醇水平与心血管疾病之间存在关联，但甘油三酯水平与心血管疾病之间的关联的意义却存在更多的不确定性。高甘油三酯水平是代谢综合征的组成部分之一。而后者代谢综合征与心血管疾病的风险有关，越来越多的人支持未经调整的甘油三酯水平升高作为一个独立的心血管疾病风险因素。然而，甘油三酯升高在多大程度上构成心血管疾病的直接风险，或者更有可能代表与心血管疾病风险相关的其他脂蛋白异常的标志，目前尚不清楚，正在进行广泛调查。 推荐 1.1. 严重和非常严重的高甘油三酯血症增加胰腺炎的风险，而轻度或中度高甘油三酯血症可能是心血管疾病的风险因素。因此，类似于国家胆固醇教育计划成人治疗小组(National Cholesterol Education Program AdultTreatment Panel ,NCEP ATP) III指导委员会的建议，推荐至少每5年对成人进行一次高甘油三酯血症筛查，作为血脂谱的一部分(1/⊕⊕○○). 1.1. 证据 血清甘油三酯通常在空腹条件下检测，以获得更稳定的浓度，并使医生能够计算LDL胆固醇水平。此外，高甘油三酯血症和餐后血脂可能会影响HDL胆固醇的测定，从而影响非HDL胆固醇的计算。NCEP ATP III将任意空腹血清甘油三酯分为四个不同的类别(3)，如表1所示。血清甘油三酯水平高于150 mg/dl(1.7 mmol/L)的分类主要基于大型前瞻性观察研究。然而，血清甘油三酯开始带来风险或成为心血管疾病标记物的确切水平尚不清楚，但可能甚至低于150mg/dl(1.7mmol/L)(4)。男性血清甘油三酯较高，男女均随年龄增长而增加(5)。血清甘油三酯水平为150mg/dl(1.7mmol/L)的切点，在不同人群中通常低于第75百分位，尽管种族和族裔群体之间已有明确的差异(6–9)。 表1 空腹条件下甘油三酯水平升高的临床诊断标准 a本指南制定的标准侧重于评估早期心血管疾病风险和胰腺炎风险的能力。轻度和中度高甘油三酯血症的名称对应于早期心血管疾病风险评估中的主要水平范围，该范围包括绝大多数高甘油三酯血症受试者。严重的高甘油三酯血症易导致2000mg/dl以上的间歇性升高，并有胰腺炎的风险；非常严重的高甘油三酯血症预示着胰腺炎的风险。此外，这些不同水平可表明不同的病因。轻度或中度高甘油三酯血症的出现通常是由于个体患者的某个主要潜在原因，而严重或非常严重的高甘油三酯血症更有可能是由于几个因素造成的。 为了将注意力集中在作为胰腺炎危险因素的非常高的甘油三酯水平上，我们修改了NCEPATP III酯分类，增加了非常严重的高甘油三酯血症的分类，即高于2000mg/dl的水平(表1)。严重高甘油三酯血症，定义为1000-1999mg/dl，虽然不确切是胰腺炎的病因，但表明有发生非常严重高甘油三酯血症的风险(10，11)。值得注意的是，治疗严重高甘油三酯血症后降至轻度和中度高甘油三酯血症仍可能是心血管危险因素。 甘油三酯水平升高通常与心血管疾病风险增加相关的其他代谢异常有关。导致血清甘油三酯升高的因素有超重、缺乏运动、过量饮酒、存在代谢综合征或2型糖尿病，以及某些遗传疾病[家族性高甘油三酯血症(FHTG)、家族性混合性高脂血症(FCHL)和家族性β脂蛋白异常(表2)。通常，高甘油三酯血症是遗传因素和其他原因增加分泌或降低富含甘油三酯脂蛋白清除的综合结果。根据NCEP ATP III分类，高甘油三酯血症在成人以及青年和青少年中的患病率很高，反映了过去几十年中体重和肥胖的人口增加。在1999-2004年全国健康和营养检查调查中，近6000名参与者中有33%(37%为男性，30%为女性)的血清甘油三酯至少为150mg/dl(≥1.7mmol/L)(5)。在60岁或以上的受试者中，这一比例为42% (5)。在高甘油三酯血症的受试者中，约14%患有轻度高甘油三酯血症(150-200mg/dl)，而16%的受试者甘油三酯水平为200-500mg/dl，约2%的受试者甘油三酯水平高于500mg/dl。最近在美国(NHANES周期1996-2006)和德国对青少年的调查显示，20-25%的参与者(12，13)血脂水平异常。最后，美国内分泌学会委托进行的一项观察性研究的系统回顾和荟萃分析发现，高甘油三酯血症与心血管事件和胰腺炎的风险增加有关(14)。 表2 高甘油三酯血症的原因
推荐 1.2. 推荐基于空腹甘油三酯水平而不是非空腹甘油三酯水平来诊断高甘油三酯血症(1/⊕⊕⊕○). 1.2 .证据 前瞻性研究表明，与空腹水平相比，非空腹血清甘油三酯水平可能是普通人群(15-18岁)心血管疾病事件的更好或相似的预测指标。在许多关于餐后血脂与心血管疾病相关性的标准化膳食研究中，发现更大的心血管疾病风险与高甘油三酯血症增加有关(19，20)。 多危险因素干预试验(MRFIT)的研究者得出结论，平均空腹187mg/dl(2.11mmol/L)和非空腹284mg/dl(3.21mmol/L)甘油三酯水平同样可以预测非致命或致命的冠心病，其危险比为1.64和1.46(21)。最近的两项基于人群的研究探讨了心血管疾病风险和非空腹甘油三酯水平。哥本哈根市心脏研究(Copenhagen City Heart Study，15)包括7587名女性和6394名男性，年龄在20岁至93岁之间，从普通人群中招募，平均随访26年。在对其他心血管危险因素(年龄、总胆固醇、体重指数、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、身体不活动、降脂治疗、绝经后状态和女性激素替代治疗)进行调整后，五分位数的非空腹甘油三酯水平与低于89mg/dl(< 1.0mmol/L)参考水平的危险比如下:心梗女性在1.7-5.4之间，男性-1.4至2.4之间；缺血性心脏病女性为1.2-2.6，男性为1.1-1.5；总死亡率女性在1.3-3.3之间，男性在1.2-1.8之间。随着甘油三酯水平的增加，所有结果都具有显著的趋势。该分析的局限性仅包括少数高甘油三酯受试者， HDL胆固醇没有调整，缺乏空腹甘油三酯水平进行比较。 妇女健康研究(The Women's Health Study，16)跟踪了26,509名45岁以上的美国女性，平均年龄为11.4岁；测试在20,118名空腹者和6,391名非空腹者中进行。心血管事件的总发生率为3.46/1000人-年的随访。尽管空腹甘油三酯水平可以预测心血管事件，但是在调整潜在的混杂因素后，作者没有发现与心血管事件有独立的联系。相比之下，较高的非空腹甘油三酯水平与未来事件风险的增加独立相关，风险比为1.0(参考组，<104mg/dl)，1.44 [95%置信区间，0.90–2.29；105–170mg/dl)，和1.98 (95%置信区间，1.21–3.25；>171mg/dl)(趋势P=0.006)。在饭后2到4小时抽血的个体中，这种联系最强，在受试者最后一餐后随着时间的增加而减弱。健康美国女性的甘油三酯水平和事件发生率低于哥本哈根心脏研究报告(15)。 尽管这些研究为非空腹或餐后血脂水平可能比空腹水平更能预测心血管疾病风险的假设提供了一些支持，但缺乏标准化和参考水平阻碍了非空腹甘油三酯或残余颗粒水平的普遍实施(22)。需要进一步的工作来确定收集餐后脂质的最有价值的方法和表征餐后对甘油三酯检测的影响(23)。因此，目前高甘油三酯血症的诊断建议基于空腹水平，其中空腹时间建议为12小时。在此期间，摄入无热量的液体是可以的。 推荐 1.3. 推荐不要常规检测高甘油三酯血症患者脂蛋白颗粒的异质性(1/⊕⊕○○)。建议载脂蛋白B (apoB)或脂蛋白(a)[Lp(a)]水平的检测可能有价值，而其他载脂蛋白水平的检测几乎没有临床价值(2/⊕⊕○○). 1.3 .证据 在大多数高甘油三酯血症患者中，LDL和HDL的分布都转移到较小的颗粒上(24)。在有代谢综合征、治疗过的2型糖尿病或FCHL的患者中，小而致密的LDL和HDL颗粒的数量以及载脂蛋白水平增加(25，26)。肝脂肪酶和胆固醇酯转移蛋白有助于重塑过程；肝脂肪酶或胆固醇酯转移蛋白对LDL和HDL颗粒的大小和密度是否具有主要影响取决于及低密度LDL(VLDL)的甘油三酯含量(27，28)。虽然LDL胆固醇水平在这些疾病的患者中通常是正常的，但是LDL颗粒的浓度通常会增加，因为存在更多的乏胆固醇、小而致密的LDL颗粒。但是，没有必要检测LDL的大小或密度；而非HDL胆固醇和/或apoB水平的检测可以指示LDL颗粒数量的增加(3，29)。 流行病学研究因大或小LDL与动脉粥样硬化性心血管疾病之间的独立联系而异(30)。几项前瞻性研究表明，循环水平的小而致密的LDL颗粒比循环水平的大而轻的LDL颗粒更能预测冠状动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化和对治疗的反应(28，31–33)。然而，人们普遍认为，不管颗粒大小如何，LDL的浓度都可以预测冠心病(3)。小而致密的LDL颗粒的增加可不反映在LDL胆固醇浓度上。他汀类药物可降低所有大小LDL的浓度，其对心血管疾病的益处在LDL大或小的人群中是普遍存在的(3，34)。尽管在单变量分析中，小的LDL颗粒可预测心血管风险(35–37)，但是LDL颗粒的大小和浓度都不能增加标准脂质风险因素之外的多变量分析中的心血管风险预测。前瞻性多变量研究表明，大LDL可预测动脉粥样硬化和冠心病(35，38，39)。一些报告还显示，作为全球心血管疾病风险的指标，apoB的检测优于LDL甚至非HDL胆固醇的检测(40，41)。 Lp(a)与LDL有许多共同的特性，但含有一种独特的蛋白质，载脂蛋白(a)，它通过一个二硫键(42)与apoB-100相连。最近，对Lp(a)的兴趣是增加的，因为过去十年的研究已经证实并更有力地证明了Lp(a)在心血管疾病中的风险因素作用(43–46)。然而，改变其水平的治疗选择有限，目前缺乏支持将其用作特定治疗靶点的结果证据。 高甘油三酯血症中的小HDL与载脂蛋白A-1的高分解代谢有关(47，48)，它似乎与中心性肥胖和胰岛素抵抗中肝脂肪酶活性升高有关(49)。这种特性可能会削弱HDL从外周细胞吸收足够胆固醇的能力。流行病学研究没有提供确凿的证据证明HDL大小的检测有助于风险预测(36，50–55)。由于这些原因，在评估高甘油三酯血症时不建议评估脂蛋白异质性。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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