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C>P<C ISN 教学病例 （Dr. Vanesa Bijol 和Dr. Purva Sharma） 70岁男性，2015年表现为肾病综合征，当时Scr 1.3-1.5 mg/dl， 蛋白尿8 g/d。 活检显示如下 1 光镜     光镜见小球、间质和血管有淡均质样物质沉积，刚过红染色为阳性 2 免疫荧光 免疫荧光：Lambda阳性，其余为阴性。 病史 诊断为肾淀粉样变性（Lambda轻链） 患者接受CYBORD治疗7个月，IgG-λ单克隆球蛋白在血液和尿液中呈阳性，骨髓活检显示15-25％的浆细胞胞浆表达λ链，随后于2016年进行自体干细胞移植。2017年再次进行骨髓活检显示完全缓解。 患者在2016年骨髓移植后需要透析，肌酐最终平稳在1.6-1.8 mg/dl，蛋白尿1-2 g/d。自2018年10月起，Scr进行性升高（2---2.58---2.7 mg/dl），蛋白尿7-8 g/d。 今年行重复骨髓活检显示<5%的浆细胞，血、尿未检测到单克隆蛋白。 Q · 需要重复肾活检么？ · 如果做了活检，预计看到什么样的病变？  考虑到肾功能和尿蛋白的进展，决定做重复肾活检。 鉴别诊断： 1.骨髓移植相关的肾损伤：膜性肾病？TMA？ 2.淀粉样变复发？ 1 光镜      光镜：类似于上次，慢性病变更重。 2 免疫荧光 免疫荧光：Lambda阳性，其余为阴性。 3 电镜 电镜：系膜区和GBM纤维丝样物质沉积（直径7-12nm）。 诊断思路 · 没有膜性肾病或TMA的证据，没有活跃的炎症反应或管型。基本排除骨髓移植相关的肾损伤。 · 刚果红染色阳性 荧光Lambda阳性 电镜下纤维丝样物质，因此仍然是AL淀粉样变。 · 广泛的肾小球受累，40％的全球硬化，与上次活检（10％）相比明显增加。70％的肾小管萎缩，弥漫性间质性淀粉样蛋白沉积和纤维化，没有急性炎症和管型。再加上骨活检正常，血、尿轻链阴性，考虑是既往淀粉样病变的慢性进展，而不是复发。 病理诊断 肾淀粉样变性（Lambda轻链） 相关文献 多个小型研究证明，淀粉样的轻链蛋白不容易被清除。 · 2例经活检证实为AL淀粉样变并累及肾脏的患者，为IgA kappa阳性。在3年后进行第二次肾脏活检时，均处于临床缓解期，血清或尿液中均未检测到单克隆蛋白，骨髓中的浆细胞百分比均在参考范围内，但肾脏内仍有大量淀粉样轻链沉积。 · 8例AL 淀粉样变性患者重复 肾 穿刺活，显示所有患者仍然有淀粉样蛋白沉积， 虽然他们对治疗的反应均良好，达到部分或完全血清学缓解。 Nephrol Dial Transplant. 2003;18: 2644–2647 Amyloid. 2020 Mar;27(1):17-24 这与IgAN的IgA或膜性肾病中的IgG沉积不同，后两个如果没有新的沉积，可以在几个月内开始吸收、消除。 因此，在AL 淀粉样变性中如果患者对治疗的血液学反应良好（部分/ 完全缓解），但随后肾功能不全或蛋白尿恶化，则可以不进行重复的 肾脏 活检。 关于治疗的思考 下图显示了目前临床上或正在研究的，用于治疗淀粉样变的药物，包括抑制淀粉样变合成、沉积，促进吸收等多个环节。 促进已沉积的淀粉样轻链消失的药物： · 11-1F4（CAEL-101）是一种嵌合的单克隆IgG1抗体，靶向人本周氏蛋白的V L片段，对κ轻链的亲和力强于λ 。11-1F4与肝细胞，近端肾小管和肌细胞中的人AL沉积物相互作用，并促进体内AL淀粉样物质的消退。在一项针对27例复发/难治性AL患者的临床Ia / b研究中，有62％的患者在开始治疗后的2周中表现出器官反应。临床II-III期在进行中。 · NEOD001 最初是针对继发性淀粉样变性而开发的人源化单克隆抗体，但发现它对AL沉积物有高亲和力。它靶向鼠血清淀粉样蛋白A蛋白的C末端氨基酸序列，该蛋白在AA淀粉样蛋白沉积过程中暴露出来，而在全长血清淀粉样蛋白A分子中则隐匿。NEOD001原位结合AL淀粉样蛋白沉积物，诱导并加快AL沉积物的吞噬清除。NEOD001在患有AL和治疗后持续性器官功能不全的患者的I / II期试验中表现良好。但是，II期试验未能达到目标，因而终止了后续的III期试验. Am J Pathol 157:1239–1246 Clin Cancer Res 9:3831s LP–8s Blood 130(suppl 1), 509 LP-509 发散性思维： 遇到这样的病人：AL骨髓移植后缓解，但是肾脏既往AL沉积导致的肾脏病变仍继续进展，你会如何治疗？ 喜欢 就点我吧 |
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来自： limingxin1969 > 《异常蛋白血症肾病》
