【魏帼】营养五阶梯治疗法四：部分肠内营养 部分肠外营养模式举例

作者介绍

魏帼

北京中医药大学东方医院营养科主治医师

《中国临床营养网》签约营养师

擅长：营养不良、超重、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、高尿酸血症等疾病和妇女、儿童的营养治疗，对于如何协助患者改善生活习惯和饮食习惯，有丰富经验。

坐诊时间：每周二全天，周三下午，周四下午,周五上午。

文章首发于《医师在线》

已授权《中国临床营养网》转载

营养五阶梯治疗法是营养不足型患者规范治疗的主要参考依据。在：

【魏帼】营养五阶梯治疗法一：“正常饮食+营养教育”模式应用举例

【魏帼】营养五阶梯治疗法二：“正常饮食+口服营养补充”模式举例

【魏帼】营养五阶梯治疗法三：“全肠内营养制剂”模式应用举例

已给大家阐述“正常饮食+营养教育”“正常饮食+口服营养补充”及“全肠内营养制剂”的临床应用了，这次将举例为大家说明如何运用“部分肠内营养+部分肠外营养”模式对患者进行营养补充。

患者女性，66岁，身高159cm，体重33kg，主因“发现胃癌6个月，胃癌术后5个月”入院。该患者在手术后开始化疗，但因为在化疗期间出现重度乏力、贫血而中止。目前患者存在胃肠道反应，饮食稍有不慎便出现呕吐、恶心，并偶见胃痛。自患病6个月以来，其体重已下降18kg，目前患者采用全肠内营养进行营养支持，全天经口进食肠内营养制剂约500ml，提供能量750kcal。近期化验结果显示，总蛋白55.6g/L，白蛋白34.49g/L，前白蛋白0.047g/L。

评估营养风险

此次，患者采用营养风险筛查2002（NRS2002）评估如下：

年龄评估：患者小于70岁，记0分。

疾病评估：患者属胃癌化疗后，对能量和蛋白质的需求增加，通过营养支持可以使蛋白质的分解和流失明显减少，故疾病评估为2分。

营养评估：通过计算，该患者的体质量指数（BMI）=13.1kg/m2，小于18.5kg/m2。虽然患病6个月以来，患者体重已下降18kg，平均每个月体重下降约3kg，并不算多，但是该患者的体重本就偏轻，目前又因为化疗后胃肠道反应明显，导致进食量减少，营养摄入不足。所以，根据体重指数来评价的话，该患者正处于营养不良状态，营养评估记为3分。

综上评估结果，该患者的营养风险评估分是5分，存在营养风险，应该进行营养支持治疗。

（图片来源：网络）

营养治疗指导

根据已知的情况，患者是恶性肿瘤患者，营养治疗的目的是：纠正营养不良状态，满足机体基本能量需要，维持体力，增强抵抗力，减少感染。

首先，应计算患者每日能量需求和宏量营养素需求：患者卧床，综合考虑疾病消耗和年龄因素后，每日所需能量系数暂定为25～30kcal/kg。根据公式标准体重（kg）=身高（cm）-105可知，标准体重为54kg；又据公式每日所需能量=标准体重×能量系数，即每日所需总能量为54×（25～30）=1350～1620kcal；其中蛋白质供能应占总能量的15%～20%，基本达到每天1～2g/kg，脂肪供能占总能量的20%～25%，碳水化合物占供能占总能量的50%～55%。

目前，虽然患者存在进食后恶心、呕吐的问题，但并不完全影响肠内营养的供给，所以营养支持不应该放弃肠内营养的部分。但结合上述计算结果，可发现当前的肠内营养制剂（750kcal）无法满足患者的每日能量需求。因此，我最终建议该患者的营养支持暂以“部分肠内营养+部分肠外营养”为主。

小结：

在临床上，当发现全肠内营养补充不能满足患者的目标需要量时，“部分肠内营养+部分肠外营养”应成为我们的首要选择。或者可以说，在肠内营养的基础上，补充性地增加一些肠外营养是最直接的办法。尽管完全肠内营养是胃肠道功能存在的患者进行营养支持的最理想办法，但在实际工作中，“部分肠内营养+部分肠外营养”往往是更为现实的选择，肿瘤患者尤是如此。因为食欲差、进食后早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗的不良反应等都会使肿瘤患者出现不想吃、吃不下、吃不多、消化不了的情况。此时，若在肠内营养的基础上，使用部分肠外营养或补充性肠外营养，对预防或改善患者的营养不良有重要作用。

有研究显示，和全肠内营养相比，采用“部分肠内营养+部分肠外营养”进行营养支持的肿瘤患者，其治疗后体重指数和生活质量会有显著提高，同时化疗相关性不良反应等症状也会相应减轻，还可延长生存时间。如在早期接受部分肠外营养的患者，会表现为生存时间延长、体重增加、食欲改善、体能增强等。

须注意的是，使用“部分肠内营养+部分肠外营养”时，这两者提供的能量比例没有固定值。其比例主要取决于患者对于肠内营养的耐受情况，肠内营养的耐受性越好，需要部分肠外营养提供的能量就越少，反之则越多。

此外，由于人体内没有储备水溶性维生素，所以当患者的肠内营养供给不充足时，应该每日酌情补充复方水溶性维生素，并定期适当补充脂溶性维生素和微量元素等。