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第 1468 期 作者 / 李冬华 周杰 首都医科大学中医药学院 编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 张睿智 张锡纯是近现代时期的著名医家，致力于临床实践和中西医汇通，所著《医学衷中参西录》融中参西，注重临床实践，自出胸臆且不拘成法，对于临床各科均有发挥。对于妇科癥瘕的论述尤其有独到之处，对后世医家有着重要的指导和借鉴意义。现从病因病机和治疗对其治疗妇科癥瘕的理法方药特色进行探析。 1 病因病机癥瘕为妇科临床常见的一种病证。中医学认为，癥属血病，表现为有形可征，常表现为痛有定处，触之有肿块且坚硬不移；瘕则病属气病，多表现为痛无定处，虽有肿块但聚散无常且推之可移。女性因有经带胎产的生理过程，较之男性易出现气血失常的病理状态，更易患此病证。张锡纯认为女子癓瘕的病因有两种:一因瘀血阻于冲任，致冲任失调，癥瘕内生。在其论著《医学衷中参西录》第五期第七卷之“论女子癥瘕治法”中就明确指出，女子之所以罹患癥瘕，其病因在于产后恶露未净，凝结于冲任之中，遂渐积而为癥瘕；二因冷积结于下焦，致气血逆乱，癥瘕形成。认为“癥瘕不必尽属瘀血也。大抵瘀血结为癥瘕者，其人必碍生育，月信恒闭。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）若其人不碍生育，月信亦屡见者，其癥瘕多系冷积”，指出冷积下焦，胞宫气血不畅，遂致女子癥瘕。并以月信是否停闭，是否阻碍生育作为瘀血或冷积致病的主要鉴别点。进一步指出，癥瘕虽名之为一，但实际为二证：“癥者有实可征，在一处不移。瘕者犹可移动，按之或有或无，若有所假托。”并认为癥比瘕的病情更为严重。张锡纯认为瘀血冷积致病，一旦结为癥瘕即伤人正气，以致虚证沓来，说明正虚血瘀是癥瘕的主要病机。 2 治则治法张锡纯对于妇科癥瘕多采用扶正祛邪、攻补兼施的治则，临床根据病程和病人身体强弱，灵活运用益气化瘀的方药。 2．1 癥瘕初期，治疗专以祛邪2．2 癥瘕日久，治疗扶正祛邪并用癥瘕病久，扶正祛邪兼顾。对于瘀血阻于冲任的癥瘕，以扶正祛瘀为主。张锡纯认为，癥瘕病久逾年或至数年，出现积将满腹，按之硬如铁石，且月信闭塞，饮食减少，浸成劳瘵，病势至此，再纯以祛邪的方法投之下瘀血汤，患者病久体虚必不能任受。或者即能任受，亦不能将瘀血通下。此时应采取扶正与祛邪并用的治则治之。在此基础上，张锡纯自拟攻补兼施为法的理冲汤，遣方用药补破并用，可谓方证相合，切中肯綮。对于此方使用张锡纯认为：“其身形弱者服之，更可转弱为强。即十余年久积之癥瘕，硬如铁石，久久服之，亦可徐徐尽消。说明癥瘕病久，体内尚瘀血内阻，但正气已虚，故治疗应扶正祛邪兼顾，攻补并用。 理冲丸是按照理冲汤组方法则组成的新方剂，可谓是针对病久的癥瘕患者病机特点的变方。丸者缓也，对于病久体虚患者还可用丸剂缓缓图之。理冲丸组方为“水蛭(不用炙)一两，生黄芪一两半，生三棱五钱，生莪术五钱，当归六钱，知母六钱，生桃仁(带皮尖)六钱”。该方遵照理冲汤之方义，仍以扶正祛邪为治则，虽然用祛邪较为竣利的水蛭、生三棱、生莪术之类，但选择丸剂久久服之、徐徐尽消，唯恐竣猛之药味伤及正气而与治疗无益，在治疗策略上的匠心独具可见一斑。这种治疗思路对于癥瘕的治疗也具有重要的临床实践指导意义。 理冲汤是一首源于临床实践的方剂。张锡纯对该方的疗效评价指出：“服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。”，也证明了以扶正祛邪为治疗法则治疗妇人癥瘕是可行的。张锡纯用理冲汤治疗妇人癥瘕疗效卓著，在其著作《医学衷中参西录》中录入验案数则以证其效。其中治疗一年轻妇人，癥瘕结于上脘，大小如橘，按之坚硬，且时时上攻作疼，以至于影响到饮食，求治的医者皆认为难以消除。后延治于张锡纯，治以理冲汤连服40余剂，病证全消。 2．3 消除癥瘕的特色药物
3 运用“张锡纯治疗癥瘕经验思想”应用体会笔者研究团队多年来运用张锡纯对癥瘕扶正祛邪、攻补兼施的治疗理念，选取其理冲汤进行临床观察和实验研究，先后获得3项国家自然科学基金的资助。既往研究结果提示，理冲汤对于子宫肌瘤生长有明显抑制作用，可抑制肌瘤细胞分化增殖，诱导其凋亡，调控细胞外基质代谢，调控血管生成Ang/Tie-2 信号传导通路，降低新生微血管数目和直径，对子宫肌瘤血管生成有抑制作用。提示理冲汤抑制子宫肌瘤的分子作用机制主要与改善肿瘤微环境、调控血管生成相关因子有关。
按：正气不足，推动运血无力容易瘀血内停产生癥瘕。患者平素工作繁忙，劳则气耗，故乏力明显。正气不足，气不摄血，固摄无权则经量多。气虚运血无力，瘀血内阻则行经腹痛、行经血块多。气虚则肾气亦亏，腰失所养见腰酸痛。气虚生血不足，血不养神则夜寐不实。舌暗红、脉沉涩均是正虚血瘀之象，治疗拟张锡纯《医学衷中参西录》之理冲汤加减。方以生黄芪、党参补中益气、扶助正气为君，臣以三棱、莪术消癥散结以化瘀血，白术、生山药益气健脾以助君药，知母凉润、天花粉养阴为佐，既可制参芪之热，又可滋肾水之枯。生鸡内金为使助癥瘕消除，加之杜仲、川断温补肝肾以助正气，首乌藤养血安神以调睡眠，生甘草调和诸药。全方扶正祛瘀兼顾，消癥瘕而不伤正，益气血而不碍癥瘕消除。药后患者正气渐充，摄血有力，瘀血得消，故经量减少，胞宫癥瘕消散，患者得以痊愈。 4 结语张锡纯临证衷中参西认为，中西医之间并不矛盾，中医之理多包括西医之理，中医治病深究病之由来，是治病之本，主张不同情况下中西医结合治疗用之于临床则见效必速。此指导思想今天也同样适用。其论医理，本于《内经》，谨守病机，随证治之。对于瘀血阻于冲任的癥瘕，虽然以活血祛瘀为法，初期患者身体犹强壮，则用《金匮》下瘀血汤下之。但癥瘕病久，体内尚瘀血内阻，正气已虚，治疗采取扶正祛邪兼顾，攻补并用之法。同时，强调临床实践结果的重要性，指出医者凡事必实验而后知，不敢人云亦云也。在用药方面，重视药性发挥，诸药多喜生用，以存其本性。而对于治疗癥瘕的代表方“理冲汤”的应用，则不拘于妇人癥瘕、积聚之类，以病因病机贯之，做到举一反三、触类旁通。临床用“理冲汤”除主治妇女经闭不行，或产后恶露不尽结为癥瘕外，对于正虚血瘀导致的一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀等证，均用该方加减治疗，包括男子劳瘵亦效验。 概而言之，张锡纯治疗妇科癥瘕有丰富独特的经验，且用药别具一格，疗效卓著。在病因上认为，妇科癥瘕主要与瘀血和冷积密切相关，其中瘀血最为常见，正虚血瘀是癥瘕的主要病机；在治疗上强调攻补兼施、扶正祛邪同用，并且善用活血化瘀特色药物，既能扶助正气，提高抗病能力，又能深入病所，专药消癥，促使癥瘕早日消退。张锡纯治疗妇科癥瘕的经验对后世医家具有较高的参考价值，至今仍指导妇科癥瘕的临床用药。其学贯中西的治学精神、自出胸臆的辨证思维更值得广大医者效法。 |
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