当归拈痛汤在湿热痹证中的配伍浅析

        当归拈痛汤出自金代名医张元素 的《医学启源》，方由“羌活、防风、升麻、葛根、白术、苍术、当归、人参、甘草、酒浸苦参、炒黄芩、酒洗知母、酒炒茵陈、猪苓、泽泻”组成，现代临床主要用于湿重热轻型湿热痹证的治疗。湿热痹证多为湿热相搏、外受风邪或风湿化热所致之证。

        1、祛除湿邪为主

       湿为阴邪，其性黏滞、重着。《说文解字》中强调指出:“痹，湿也。”张元素《医学起源》曰:“湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。经云:湿淫于内，治以苦温。”因此，当归拈痛汤全方用药则以祛湿药为主。

       羌活苦辛，透关利节而胜湿止痛。《汤液本草》卷三曰:“羌活气雄，治足阳明风湿相搏，头痛、肢节痛、一身尽痛者，非此不能除。”可知，羌活可祛除一身之湿邪。防风甘辛温，散经络中之湿，胜湿止痛效果尤甚。《本草汇言》:“防风，散风寒 湿痹之要药也”，故以二药合用为君。苍术，辛苦芳香，体轻浮，气力雄壮，质燥烈，散多于补，内能燥湿运脾，外可达表去皮肤腠理之湿，与羌活相伍胜湿之力大增，故以为臣。水性润下，升麻、葛根苦辛平、味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之湿也，起升阳化湿之功。白术苦甘温，和中除湿。石蒂南在《医原·湿气论》中提到:“启上闸，开支河，导湿下行以为出路。”指出治疗湿邪应重视其出路，故方中猪苓、泽泻甘淡，性沉降，入肾与膀胱经而利水道，张元素称二者为“除湿之圣药”。两药配伍淡渗利水，利水道以疏雍滞，所谓“治湿不利小便，非也”。茵陈味苦性寒，善清气分湿热之邪，为清热利湿之要药。黄芩、苦参、知母味苦所以燥湿，且“苦以泄之”故除湿邪。本方将风药胜湿、升阳化湿、淡渗利湿、健脾燥湿、清热祛湿诸法于一体，以期增强祛湿之力。

        2、分消湿热为辅

      在痹证的发病过程中，热邪最易与 湿邪相结。热得湿而愈炽，湿得热则愈横，二者互结必留恋人体久而不去。湿热之邪，可由外感亦可内生。内外之湿热相引，同气相求，合而为之，故其邪缠绵难去。

     古人云:“治湿热也，首重温燥化湿，切忌过于寒凉，湿去热孤而自解。”故治疗时应注意分消湿热。方中茵陈苦泄寒清，善于清热利湿，使其由小便而去。《本草拾遗》言其“通关节，去滞热”，可见茵陈清热之力为甚。泽泻性寒，泄热之功尤善，且淡渗利水，与猪苓一起助茵陈清热利湿。升麻性苦微寒，《本草汇言》称其为“升散之药，故风可散，热可清”。葛根质轻味薄，轻扬升散，入脾胃经，外可解肌退热，内可助阳明胃经之气。《顾氏医镜》中提到“若邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛，又当易辄寻之，宣通络活血，疏散邪滞剂中，而能以降火清热豁痰之品”。故方中佐以黄芩、苦参，二者味苦性寒，清热燥湿、解毒之功尤甚，亦可清湿热之邪。知母为清热之剂，性苦润且不燥，既可助诸药清热之力，亦可防止方中大剂量苦燥淡渗之品伤及人体之阴。以上诸药相伍，使湿热之邪上下分消、表里双清。

        3、兼以驱除风邪

      《临证指南医案·卷五》指出:“盖六气之中，惟风能全兼五气……故曰百病之长。”风为百病之长，风、寒、湿邪合而为痹，故湿热之邪易随风邪侵袭人体而成风湿热痹之证。方中羌活辛苦性温，气味浓烈，其性升散通行，既善发散外受之风邪，又长于通利关节而止痛。《本草汇言》曰:“羌活功能条达肢体，通畅血脉，攻彻邪气，发散风寒湿。”防风为“风药之润剂”，气薄性升，可除一身之风邪。《医宗金鉴》曰:“防风遍行周身，称治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痛，外解四肢挛急。”升麻性辛微甘，功善升散发表，为发散风邪之常用药。葛根甘辛凉，具发散在表之风邪之性，亦为治风之药也。“治风先治血，血行风自灭”，方中加入当归即为此意。以上诸药为伍，散风解表，宣散风湿之邪并可通利关节，使湿热之邪随风

邪由表而出。

       4、补虚扶正为本

     《济生方·痹》指出:“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”痹证发病多由于脏腑气血亏虚、无力抗邪而发病，而湿重热轻的湿热痹则更突出地体现在中焦脾胃虚弱上。脾胃为后天之本，运化人体水液、调畅气机，使水谷精微布达周身。故湿之由在脾胃，风之源在血虚，瘀之因多由气虚，而气血之源亦脾胃也。

      脾虚则用补母、补血、补气三法补之。方中大量淡渗之品，苍术开鬼门，猪苓洁净府，使水去火胜则其子脾土生。方中白术苦甘性缓，补多于散而以补脾益气为主，为补脾之要药。苍术性温燥散，入脾胃经，燥湿健脾之功尤甚。此外，方中还使用了大量的苦燥渗湿之品，皆易耗伤气血。为了使邪去而正不伤，本方又佐以人参、当归补益气血，升麻、葛根、甘草补脾益气。诸药相伍，以补益中焦脾胃、除湿热之邪。

 

编辑：郝悦

内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。