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期刊来源：中华泌尿外科杂志2019,40(11):829-832 作者：刘晓东 徐万华 孙俊杰 李守林 * * 摘要 目的 比较经腰部小切口与腹腔镜离断式肾盂成形术治疗婴幼儿肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）的疗效。 方法 回顾分析深圳市儿童医院2016年1月至2018年1月手术治疗的85例UPJO肾积水患儿的病例资料，所有患儿均为美国胎儿泌尿学会肾积水分级Ⅳ级，均行离断式肾盂成形术。按手术入路分为两组。经腰部小切口组45例，男39例，女6例；年龄1个月～3岁，中位年龄4个月；病变位于左侧31例、右侧14例。经腹部三孔腹腔镜组40例，男33例，女7例；年龄2个月～3岁，中位年龄9个月；病变位于左侧28例、右侧12例。两组的性别、年龄、病变侧别比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术均采用全麻，小切口组取健侧卧位，腰部垫高，于第11肋下或第12肋水平做长约2.5 cm小切口，钝性分开肌层及肾周筋膜层，打开肾周脂肪囊后寻找辨认肾下极，分离肾盂输尿管连接处（如肾盂过大可先穿刺抽吸部分尿液以便操作）并提出于切口水平处，适当游离肾盂输尿管连接处并裁剪肾盂后行标准 Anderson-Hynes术，术中留置F3或F4双J管及肾周引流管。腹腔镜组采取常规三孔腹腔镜手术方式。患儿取仰卧位，患侧垫高45°～60°。脐孔放置５mm 套管并置入30°镜头，脐部上方、下方各置入1个5 mm 套管为操作孔。右侧手术采用结肠旁途径，左侧手术采用肠系膜途径。游离并暴露患侧肾盂及输尿管上段，明确梗阻部位，切除狭窄段肾盂输尿管连接处后行标准 Anderson-Hynes术。吻合结束后关闭侧腹膜或者肠系膜创口，经脐部下方套管处留置引流管1根。比较两种术式的疗效。 结果 两组手术均顺利完成。小切口组和腹腔镜组的手术时间分别为（68.0±15.3）min和（79.6±18.8）min，术后禁食时间分别为（5±1）h和（14±8）h，肾周引流管留置时间分别为（3.1±1.4）d和（4.3±2.2）d，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；术中出血量分别为（2.1±0.9）ml和（2.2±0.6）ml，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访12～24个月，小切口组和腹腔镜组的术后复发率分别为0和5%（2/40），并发症发生率分别为11.1%（5/45）和17.5%（7/40），组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 结论 经腰部小切口与腹腔镜离断式肾盂成形术均是治疗婴幼儿UPJO安全、有效、美观的术式；且经腰部小切口具有手术时间短、易于掌握、生理机能干扰少等特点。 * * 肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）是小儿泌尿外科的常见疾病，绝大多数可于婴幼儿期被确诊并治疗，目前标准术式为离断性肾盂成形术（Anderson-Hynes术式）。临床上Anderson-Hynes术式可以采用开放或腹腔镜手术等多种入路，开放手术入路主要包括经腰背部小切口或腹部标准切口入路，腹腔镜手术包括传统腹腔镜手术、后腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术及达芬奇机器人辅助腹腔镜手术等，但对于婴幼儿（＜3岁）UPJO的治疗选择哪种手术方式仍存在争议［1］。2016年1月至2018年1月我们对深圳市儿童医院收治的婴幼儿UPJO患儿采用Anderson-Hynes术式治疗，分别采取经腰部小切口和腹腔镜方式，我们回顾性分析这些患儿的病例资料，比较两种术式的临床疗效。 对象与方法 一、一般资料 本研究85例，所有患儿术前均行影像学检查评估，包括泌尿系彩色多普勒超声、MRU及肾核素扫描检查，符合UPJO的诊治标准。根据美国胎儿泌尿学会肾积水分级标准，所有患儿均属于Ⅳ级。根据手术方式将患儿分为两组。小切口组45例，男39例，女6例；年龄1个月～3岁，中位年龄4个月；病变位于左侧31例、右侧14例。腹腔镜组40 例，男33例，女7例；年龄2个月～3岁，中位年龄为9个月；病变位于左侧28例、右侧12例。两组患儿性别、年龄、病变侧别比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患儿术前分肾功能均＞20%。 二、手术方式 两组均全麻下行Anderson-Hynes术，术者均已度过初期学习曲线，熟练程度相当。 小切口组：患儿取健侧卧位，腰部垫高（图1A）。于第11肋下或第12肋水平做长约2.5 cm小切口，钝性分开肌层及肾周筋膜层，打开肾周脂肪囊后寻找辨认肾下极，将肾盂输尿管连接处（如肾盂过大可先穿刺抽吸部分尿液以便操作）提至切口水平处，肾盂壁及输尿管壁缝线牵引（图1B），适当游离肾盂输尿管连接处并裁剪肾盂后行标准 Anderson-Hynes术。术中留置F3或F4双J管及肾周引流管（图1C）,切口行皮内缝合并应用生物胶水黏合（图1D）。 腹腔镜组：采取常规三孔腹腔镜手术方式。患儿取仰卧位，患侧垫高45°～60°，脐孔放置５ mm套管并置入30°镜头，脐部上方、下方各置入1个5 mm 套管为操作孔。右侧手术采用结肠旁途径，左侧手术采用肠系膜途径。游离并暴露患侧肾盂及输尿管上段，明确梗阻部位，切除狭窄段肾盂输尿管连接处后行标准 Anderson-Hynes术。吻合结束后关闭侧腹膜或者肠系膜创口，经脐部下方套管处留置1根引流管于盆腔最低位陶氏腔处。 三、术后管理 术后根据腹胀、呕吐及肠蠕动情况决定恢复进食时间，术后2～3 d拔除引流管（连续2 d引流量＜10 ml），5～7 d拔除尿管，4～6周经膀胱镜拔除双J管。 四、观察指标 比较两组的手术时间、出血量、术后禁食时间、肾周引流管留置时间及并发症情况。并对患儿进行≥l2个月的随访，术后3、6、12个月行泌尿系超声及尿常规检查，必要时复查MRU、IVP或ECT，此后每年复查1次。随访期间若出现以下情况诊断为复发［2-3］：①影像学检查提示肾积水进行性加重；②利尿性肾动态显像提示半排时间＞20 min或分肾功能进一步下降；③症状性肾积水（反复泌尿系感染、腰腹疼痛、炎症性发热）且影像学检查提示梗阻存在。 五、统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结果 两组手术均顺利完成。小切口组和腹腔镜组的手术时间分别为（68.0±15.3）min和（79.6±18.8）min，术后禁食时间分别为（5±1）h和（14±8）h，肾周引流管留置时间分别为（3.1±1.4）d和（4.3±2.2）d，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；术中出血量分别为（2.1±0.9）ml和（2.2±0.6）ml，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访12～24个月，小切口组和腹腔镜组的术后复发率分别为0和5%（2/40），组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患儿家长对于伤口外观均表示满意。 小切口组术后5例（11.1%）发生并发症，分别为漏尿2例，其中1例延长肾周引流管留置时间至7 d后自愈，1例复查彩色多普勒超声提示双J管远端迂曲折叠于输尿管开口处，膀胱镜下调整双J管位置后治愈；尿路感染3例，经规范抗感染治疗后治愈。腹腔镜组术后7例（17.5%）发生并发症，分别为漏尿2例，1例延长肾周引流管留置时间至10 d后自愈，1例膀胱镜下再次手术调整双J管位置后治愈；肠梗阻1例，经再次手术后治愈，术中发现部分大网膜组织进入引流管侧孔，部分肠管疝入其内并局部粘连后导致肠梗阻；尿路感染4例，经规范抗感染治疗后治愈；复发2例，均再次行开放Anderson-Hynes术治愈。两组的并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 讨论 微创是外科诊疗的基本原则之一，理论上，把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度，而又能取得最好的治疗效果即可称之为微创［4］，故微创手术并不仅限于腔（内）镜或机器人手术技术的应用，还应包括手术及麻醉技术须尽量减少对人体正常生理功能的干扰。自1995年Peters等［5］首次报道小儿腹腔镜肾盂成形术以来，经过20余年的发展，腹腔镜肾盂成形术以其疼痛轻、创伤小、恢复快、美容效果好及成功率不低于开放手术等优点而被广泛应用［6-8］，机器人手术病例也在逐年增多［9-11］。但仍有部分学者通过不断改进手术技术，并配合手术放大镜及显微外科器械，将传统开放手术的损伤逐渐减少，也取得了良好的效果［12-14］。 本研究采取经腰部小切口行Anderson-Hynes术治疗婴幼儿肾积水，与同期腹腔镜手术患儿进行比较后发现，两组的手术成功率分别为100%和95%，且并发症发生率差异也无统计学意义，与文献报道一致［6，15］，说明两种手术方式均安全、有效。本研究中两组围手术期指标的差异提示小切口手术具有以下优点：①对于经验相当并已熟练掌握相应手术技巧的医生来说，经腰小切口手术时间更少。由于经腰小切口可将肾盂输尿管连接处提出切口外进行直视下肾盂裁剪及吻合，相对于腹腔镜下操作尤其是吻合过程更加方便轻松，故用时更少。②经腰小切口术后禁食时间更短，而术后尽早进食可减少补液，有利于婴幼儿护理。腹腔镜手术由于经腹腔操作，并持续应用高压气腹，对于胃肠道功能均有一定影响，而经腰小切口手术操作过程不进入腹腔，对于胃肠道几乎没有干扰，术后麻醉复苏后3～4 h即可进食。③经腰小切口手术可更早拔除肾周引流管。由于经腰小切口通过钝性分离肌肉后进入后腹腔，对肾脏周围组织干扰少、创伤小，且应用手术放大镜及显微手术器械使吻合口更加严密，术后自吻合口漏尿量少，故可更早拔除引流管。④经腰小切口手术的术后并发症相对更少。直视下进行肾盂裁剪及吻合，操作更加精准，配合缝线牵引技术，可有效避免输尿管扭转及缝合时操作器械对吻合口组织的牵拉钳夹损伤，能很好地保护吻合口血供，从而最大程度上保证吻合口通畅。故与腹腔镜组相比较，小切口组的术后复发及并发症发生率更低。本研究两组数据差异无统计学意义可能与样本量偏小有关，有待于进一步研究证实。⑤经腰小切口的学习曲线更短。在具备同等手术基础的条件下，经腰小切口手术方式更易于学习掌握，而腹腔镜手术学习曲线长，尤其对于小年龄患儿来说。 虽然经腰小切口手术方式具有一定优势，但并非适用于所有UPJO患儿。根据本研究结果及文献报道［16］，＜3岁的婴幼儿由于腹壁肌肉相对松弛，肾周筋膜及脂肪囊相对薄弱，肾脏游离度大，便于通过小切口显露术野并进行操作，并且年龄越小上述特点越明显，这也是本研究中小切口组中位年龄更小（4个月与9个月）的重要原因。而年龄较大的患儿不具备上述生理特点，通过小切口完成手术则会越发困难。此外，对于一些特殊病例如输尿管长段狭窄或马蹄肾合并UPJO者，通过小切口显露术野困难，应作为禁忌证，须根据术前影像学检查结果及术中情况选择合适的手术入路，切忌盲目追求小切口而增加手术难度及风险。 我们总结经腰小切口手术的技巧：①取患侧在上90°侧卧位，腰部以腰桥托起。该体位有利于将腹膜推向腹侧，避免损伤肠管，也便于显露病变的肾盂输尿管连接处及判断输尿管有无扭转。②推荐术者佩戴手术放大镜及使用显微外科器械完成手术。婴幼儿输尿管管腔相对细小、组织相对脆弱，通过放大镜及显微手术器械更有利于精准操作。③应用适当的缝线牵引技术。因手术切口较小，为达到手术效果，术野显露尤其重要，还须避免暴力牵拉组织。通过缝线恰当好处地牵引肾盂及输尿管，可有效显露术野，保证手术操作尤其是肾盂输尿管吻合过程的流畅、精准。④切口行皮内缝合并应用生物胶水黏合，有助于提升伤口美观效果。 综上所述，经腰部小切口与腹腔镜离断式肾盂成形术均是治疗婴幼儿UPJO安全、有效、美观的手术方式，经腰部小切口术式具有手术时间短、易于掌握、生理机能干扰少等优点。 参考文献（略） |
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