|
大家好，合并门脉癌栓的晚期肝癌治疗一直是难点，今天阅读的文章通过Y90的治疗达到了在治疗后9个月的患者中有90.5％的患者发现部分缓解或完全缓解，这个结果对于合并门脉癌栓的晚期患者是非常有价值的治疗手段。 
晚期肝癌患者Yttrium-90经动脉放射栓塞：门静脉血栓形成对生存的影响门静脉血栓形成（PVT）通常被认为是HCC的预后影响因素。我们的目的是评估和比较无法切除的HCC的Y-90经动脉放射栓塞（TARE），对其他局部区域治疗无反应的PVT和无PVT患者的生存率。在2005年11月至2012年11月之间，以IRB批准的前瞻性方案对89例不可切除的HCC患者进行了基于Y-90树脂微球的TARE。其中33/89例患有PVT，其余56例对cTACE抵抗或接受TARE作为降级治疗。所有患者均接受了多层计算机断层扫描（MDCT），血管造影，99mTc-MAA闪烁显像和肝活检。在大多数情况下，胃十二指肠动脉被预先栓塞。给予质子泵抑制剂以预防胃炎和溃疡。采用Yates校正的χ2检验和对数秩检验分别比较两个比例和Kaplan-Meier生存曲线。给予的平均放射活性为1.7±0.4 GBq。治疗后，有46％（41/89）的患者发生了CTCAE 2级不良事件：特别是，发烧和腹痛分别出现在25和16位患者中。没有观察到严重的副作用。根据mRECIST标准，在治疗后3个月的患者中有70％的患者发现部分缓解或完全缓解，而在治疗后9个月的患者中有90.5％的患者发现部分缓解或完全缓解。与没有PVT的患者相比，PVT患者的生存率没有显着差异（p值= 0.672）。在几乎一半的患者中观察到PVT完全消退（13/27，48.1％）。在使用Y-90树脂微球体进行TARE的晚期HCC患者中，门静脉侵犯不会影响其生存。Y90治疗与门静脉癌栓的消退相关。门静脉血栓形成（PVT）是肝细胞癌（HCC）的常见并发症，和肿瘤大小，数目和甲胎蛋白（AFP）水平被评估为不良预后因素和肿瘤侵袭性参数。在诊断时约有10％-40％的HCC患者伴有PVT，而在死亡或肝移植时会发现35％-44％的患者伴有PVT。与无PVT的患者相比，PVT的患者在诊断时更有可能伴有转移，并且总生存期缩短。涉及门静脉主干血栓的预后要比涉及门静脉分支血栓的预后要差。PVT患者一般不建议进行治疗（切除，移植和经皮消融），因为大多数患者在就诊时表现为中晚期疾病。根据巴塞罗那临床肝癌（BCLC），推荐索拉非尼和经动脉化学栓塞（TACE）作为中晚期肝癌患者的治疗标准：但是，索拉非尼仅能适度延长生存期，而由于发生并发症的风险较高，包括急性肝衰竭或肝内肿瘤进展，TACE通常被认为是PVT患者的禁忌症。在这种情况下，近十年来，经动脉放射栓塞（TARE）的意识和使用日益提高，即使在PVT的情况下，在切除或移植前降低晚期肝癌的分期也很有效。这项研究的目的是评估和比较以Y90树脂微球为基础的TARE治疗无法切除的HCC，以及其他局部区域治疗无反应的PVT和无PVT的HCC患者的生存率。在2005年11月至2012年11月之间，多学科小组在我们的介入放射科对102例不可切除的HCC进行Yttrium-90（Y-90）TARE治疗。纳入标准为：晚期肝癌，肝病体积占总肝体积≤50％，经肝活检证实的肝癌。排除标准为：肝功能不全（胆红素值≥2.6 mg/dl; Child-Pugh评分≥9）; 东部合作肿瘤小组（ECOG）≥2; 预期寿命少于3个月；大规模肝外转移。人口基线特征列于表1。给予的平均活性为1.7±0.4 GBq。该手术本身耐受性良好，不到三分之一的患者发生轻度至中度恶心和/或呕吐，腹痛和/或发烧（27 / 89，30.3％）。如预期的那样，在患有潜在的慢性肝病的患者中，在进行TARE之前，许多患者的肝脏相关参数（例如INR，胆红素，血小板和丙氨酸氨基转移酶）的异常值均为1级或2级，随后3个月的分级无明显向上变化。分别在25和16位患者中发现发烧和腹痛。根据CTCAE，未观察到毒性等级为4-5的不良事件。根据mRECIST的标准，在治疗3个月后发现70％（62/89）的患者部分缓解或完全缓解，在治疗9个月后发现90.5％（80/89）的患者部分缓解或完全缓解。首先，将患者分为既往曾接受过局部治疗的患者和接受过TARE作为首次局部治疗的患者。使用对数秩检验（p值= 0.550），在两组的Kaplan-Meier生存曲线之间的36个月随访期间生存率方面无显著差异（图1）。
图1.未治疗患者与先前接受过治疗的患者的Kaplan-Meier生存曲线比较
其次，根据宏观门静脉侵犯情况将患者分为几类。特别是，没有显示PVT的患者与显示门静脉阻塞的患者进行了比较，无论阻塞是在主干还是在周围分支中。即使在这种情况下，两组的患者在36个月的随访期间的生存率均被估计，并比较了Kaplan-Meier生存曲线（图2），使用对数秩检验（p值= 0.672）没有显著差异。
图2.无门静脉血栓形成和门静脉血栓形成的患者的Kaplan-Meier生存曲线比较，无论阻塞是在主干还是在周围分支。随后，仅门静脉分支血栓形成的患者与门静脉主动脉闭塞的患者的存活率进行了估计。比较Kaplan-Meier生存曲线（图3），使用对数秩检验没有发现显着差异（p值= 0.905）。
图3.没有门静脉血栓形成的患者和周围门静脉血栓形成的患者的Kaplan-Meier生存曲线比较。
同样，根据对数秩检验，比较无门静脉阻塞的患者和门脉主干血栓形成的患者的Kaplan-Meier生存曲线，也没有观察到统计学差异（p值= 0.225）（图4）。
图4.无门静脉血栓形成和门静脉主干血栓形成的Kaplan-Meier生存曲线比较。
最终，研究了在T0出现门静脉梗阻的患者中门脉癌栓形成的持续性。根据影像学，所有门静脉血栓都被称为肿瘤。在T2存活的几乎一半患者中发现了PVT的总体消退（13 / 27，48.1％，例如图5），在T0-T2时间范围内，门静脉血栓的回缩效果最大（12 / 13，92.3％）。而只有1例患者在T0-T1时间范围内显示血栓形成消退（1/13，7.7％）。T2后未观察到门静脉血栓形成的进一步显著演变。
图5. 右叶大肝癌伴主干门静脉血栓形成的患者：a）基线CT； b）在TARE治疗后一个月进行CT检查； c）在TARE治疗后六个月进行CT检查； d）在TARE后12个月进行CT成像； e）TARE后24个月的CT成像。
与以往针对TARE术后HCC存活的研究不同，本系列患者显示出更高的缓解率，特别是与SARAH和SIRveNIB等大型随机研究相比，其缓解率（部分缓解+完全缓解）为25％，而在我们的研究中，三个月时为70％，九个月时为90.5％。这可能是由于不同的研究设计（随机与非随机）和/或患者招募，因为我们研究的纳入和排除标准更严格。我们分析中的另一个关键点是，在T2存活的患者中门静脉血栓形成的高消退率（13 / 27，48.1％），并且在时间范围T0-T2中对门静脉血栓的回缩作用最大。有理由推测，PVT退行性延迟是由于Y-90对血栓的肿瘤组织的内部放射性作用所致，这种作用已被证明在治疗后持续数月。未来的研究应调查PVT回归是否可以代表TARE临床成功的有价值标志和生存改善的预后指标。在肝硬化高发人群中，TARE后根据CTCAE缺乏严重（≥3级）不良事件是另一个未预料到的结果，在以前发表过的有关该主题的论文中很少发生。甚至这个结果也可能是由于严格的患者选择。总之，我们的结果有力地表明，即使在发生PVT的情况下，TARE对晚期HCC（根据BCLC分类为C期）的患者也是安全有效的。实际上，PVT并未影响生存。血栓的位置（门支与主干）似乎与临床结果无关。此外，尽管需要对更大范围的患者进行多中心研究来确定其敏感性和特异性，但在大多数情况下血栓消退可以被视为手术成功的有价值的预测指标。原文： Somma F, Stoia V, Serra N, D’Angelo R, Gatta G, Fiore F (2019) Yttrium-90 trans-arterial radioembolization in advanced-stage HCC: The impact of portal vein thrombosis on survival. PLoS ONE 14(5): e0216935. https:///10.1371/ journal.pone.0216935 译者述评： 经动脉放射栓塞（TARE）的意识和使用日益提高，即使在PVT的情况下，在切除或移植前降低晚期肝癌的分期也很有效。 根据mRECIST标准，在Y90治疗后3个月的患者中有70％的患者发现部分缓解或完全缓解，而在治疗后9个月的患者中有90.5％的患者发现部分缓解或完全缓解。与没有PVT的患者相比，PVT患者的生存率没有显着差异（p值= 0.672）。 Y90治疗后在几乎一半的患者中观察到PVT完全消退（13/27，48.1％）。
译者简介： 国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。 专业特长： 1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗 2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗 3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗 5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗 6.痔疮的介入微创治疗 7.创伤性淋巴瘘的介入治疗 门诊时间：周二上午 周四上午
|
