【伤寒论临床十讲】五苓散证

中医经方

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71)

发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。(72)

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸;小便少者，必苦里急也。(127)

蓄水证和蓄血证，现在的教材都是放在太阳病的本证。把太阳病分为表证、里证，表证包括中风表虚证和伤寒表实证，里证就是蓄水证和蓄血证。

蓄水证也就是五苓散证，原文的71条到74条，再加上127条，共五条原文，讲得很清楚。其形成是由于太阳表证不解，循经入腑，太阳腑在膀胱，影响到膀胱的气化，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱不能气化，水液就停留在膀胱。病人的表现首先是局部膀胱区域的急结胀满，从西医学来讲，可能有尿潴留，甚至膀胱充盈很厉害。此外还有小便不利，或是量少，或是排泄次数虽多却量少而排泄不畅。当然，我们在拓展五苓散的临床运用范围时，小便不利的概念常可以扩展为所有非正常的小便，也就是说，小便过多也可以叫小便不利。所以，临床上这条方除了治疗小便量少、排泄不畅以外，还可以治疗尿量特别多，或者遗尿。病人由于膀胱不能气化津液，气不化津，津不上承，所以在上焦会有一定的口渴症状，原文描述的比较详细，有渴、消渴、烦渴，甚至是渴欲饮水、饮入即吐的水逆证。一方面渴得要命，另一方面，让他把舌头伸出来，舌苔水汪汪地随时像要滴下来，即水滑苔，所以这不是真正的津伤，真正的津伤，舌头是干的，有裂纹，津液很少，跟蓄水证不一样。所以仲景是用利水的方法来治疗这种口渴，以五苓散通阳化气利水，水一消，膀胱气化恢复，病人的口渴也就消除了。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行” 。这个过程走完以后，津液才能够真正地布达，被人体所吸收，所以从津液代谢的角度来讲，一定不能忽略膀胱这个腑。当然，病人也可以兼有表证，脉浮、微热。也可以出现心下痞，是由于水气内停，导致气机不畅，影响到中焦胃，出现胀满的感觉。

五苓散以五味药作散剂，用白饮合服，白饮就是米汤水。也有人认为仲景所在的地方，那个时候水稻可能不太多，应该是用小米。也有人说中原那里吃面食比较多，像后面讲试探除中时用的索饼，其实就是面条所以认为白饮应该是像面汤一类的东西。其实面汤、米汤都没问题，一般来讲，散剂并不好吞下去，容易黏在咽喉或食管壁上，使病人不舒服，所以用有些黏性的流食来送服是比较好的。有人说用水送服也可以，但用米汤水会更好，因为就像服桂枝汤的啜热稀粥一样，会有养胃气的作用，如果兼有表证，米汤水也可以热服，有一定帮助发汗的作用。现在我们使用五苓散，更多的是变为汤剂，对药材的浪费比较大，所以很多人主张把中药材做成散剂，配方以后煮一下，因为药材和水的接触面积比较多，溶解得比较好，开方时就不用太大的剂量，节约资源，节约成本，也减轻病人的负担。散也有“散(sàn)”的意思在里面，中医认为剂型对功效有一定影响，汤者荡也、丸者缓也，用散剂是因为要取散水气的作用。五苓散的五味药，泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝，其剂量比例以5︰3︰3︰3︰2为最佳，其中泽泻一定要重用，猪苓、茯苓、白术是第二档次，桂枝量最小。方中有桂枝，有表证可以用，没有表证的话，通过苓桂的相合，也起到温阳化气的作用。

有人说泽泻伤肾，实验研究也的确发现其有一定的肝肾毒性，但是我们不是单纯给病人吃泽泻，我们用的是一个复方，所以要研究的话，不能把它们剥裂开来。而且任何方剂都是对证的，有相应的证候，相应的方剂才会有效，如果没这个证，不仅方剂的作用发挥不出来，还有可能变成副作用，就像有人研究发现五苓散对正常的动物没有利尿作用。如果真的是太阳蓄水证，那么用这个方是肯定有效的。

这个方在临床上最常应用的病证，第一是水肿病人，内有水饮，通过“利”的方法，给水饮找个出路，从小便而出。有的同学问，结胸证也是有水饮，和蓄水证治法不同，有什么区别吗?结胸证是痛证，有水，但主要是实证。水肿病人大部分还是虚实夹杂证，除了有邪实，还和脏腑功能失调有关。五苓散还可以治疗一些肿胀的疾病。有次我在马来西亚讲课，见到一个脑积水的小朋友，头涨得很大，西医做了手术，放置了一条引流管，引流到肠腔中，但症状还是有。他来找我开药，我第一方就是五苓散，后来我看了马来西亚中医学院原来的老院长黄叔平给他开的方，也是五苓散。我们并不是说五苓散就能完全解决问题，但是通过利水是能够在一定程度上起到降低颅内压的作用。

现在也比较盛行用五苓散减肥，治疗代谢综合征。代谢综合征当然是要减肥的，但是肥胖又有不同类型，不是全部类型都可以用五苓散来减肥。有一类人虽然看上去很胖，但肌肉很紧实，痰湿不明显，这种用五苓散效果不好。另一类松松垮垮的，脂肪比较多，血糖可能偏高，血压、尿酸都不正常，或者女性伴有月经不至、多囊卵巢，从中医辨证来看脾虚痰湿盛的，用五苓散会比较好。所以一定要把握好定位，不仅仅是单纯肥胖，一定要痰湿型的才能用，如果没有痰湿，久用五苓散反而可能伤阴。

五苓散在很多疾病的治疗中也作为一个利水的基础方。例如高尿酸血症，有很多是脾虚不运，代谢障碍，浊邪排泄不畅通，这种情况我一般都会把五苓散加上去。五苓散也可以加茵陈，称茵陈五苓散，或加栀子，用以治疗黄疸中的阳黄，湿热发黄中湿重于热的一类，都有很好的效果。

当然最常用的还有治疗小便不利，比如糖尿病尿路感染、神经源性膀胱，小便排出不畅，膀胱收缩无力，有些病人排尿十几二十分钟仍然排不干净，尿潴留，继发感染，甚至反复感染，形成结石，有些尿排不出来还要进行造瘘，病人很痛苦。但是我临床上治疗很多糖尿病神经源性膀胱在五苓散的基础上，还要重用补气温阳药，常常加附子、黄芪、乌药这几味，以加强能量动力，效果会比较好。一般来说，神经的损伤应该比较难恢复，我治疗的很多病人，神经有没有恢复不清楚，但是症状是可以完全消失的，而且疗效非常持久。

很久以前我治疗了一位老人家，女性，70多岁，当时经常是她的孙女陪她来看病。她的症状就非常的典型，小便要半个小时才能尿完，但是不想小便时又会有小便失禁，病人非常辛苦。我就是按上面的思路开的方慢慢地小便就恢复正常了。此后但凡有类似的病人，我都会这样使用。

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本文转载自《伤寒论》临床十讲

作者：李赛美。编辑/刘继芳