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“小便不利”系临床常见症状之一，可见于多种疾病，涉及面广。张仲景虽未对此专篇立论，但《伤寒论》中对小便不利的论述颇多。其阐述病因病机颇为精湛，六经中无论表里寒热虚实诸证皆可见到小便不利。在临床上“小便不利”能真实反映病人体内的病情变化，其或虚、或实、或寒、或热、或阴、或阳，以及病变部位之所在，有利于在疾病的诊治中，判断病性、预后,准确地辨证施治，于临床颇有指导意义。近年来，笔者反复研习《伤寒论》条文，感悟颇多，兹就“小便不利”的临床意义分析如下，以供同道指正。 1.用于鉴别诊断 1.1水停部位“太阳病，小便不利者，以饮水多，必心下悸;小便少者，必苦里急也”(127条)。太阳病，饮水过多，若小便利者，病在中焦;小便不利，又苦小腹部急迫胀满，病在下焦。因为水停中焦，是由于脾胃运化功能失健所致，病未及膀胱，故小便利;由于水蓄下焦，膀胱气化功能失职，水蓄于内而不行，故有小便少一症。所以“小便利否”是辨别水停中焦还是下焦的重要依据之一。在临床上，小便不利与是否心下悸、口渴等症状互参才能作出准确的诊断，决不可将其视为辨证的唯一依据。 1.2蓄水蓄血 蓄水证，是水蓄膀胱，气化不行，兼见表邪不解之证;蓄血证，是热与血结，蓄于下焦之证。同为太阳病之兼变证，皆属下焦病变，症状颇为相似，都有烦躁、少腹胀满里急之症，临床上如何区别呢?《伤寒论》有明确的阐述:“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也”(125条)。“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也”(126条)。“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”(71条)。蓄血证当小便利，蓄水证当小便不利。 可见“小便利否”是区别蓄血证与蓄水证的关键。究其机理，蓄水证为太阳表邪不解，循经入里，邪与水结，膀胱气化失常，水液内结所致，膀胱气化失常，则必然小便不利。而蓄血证是由于太阳病不解，表邪随经内传，邪热与瘀血结于下焦所致，因病未及膀胱，其气化功能正常，故小便通利。临证若能掌握这一特点，分清蓄水与蓄血，有的放矢，则治必无误矣。 1.3津液存亡 津液是人体一切正常水液的总称，是构成人体正常活动所必须的物质基础，尿液为津液的重要组成部分，小便的通利与否直接关系着脏腑功能的盛衰、津液的存亡。若津液亏乏则会影响人体各脏腑正常的功能活动，若津亏已极，则会导致阳随液脱而亡阳，从而危及生命。小便为人体津液代谢之终产物，故津液不足则会使化源枯竭而导致小便不利。 在临床治疗中，如果火劫、过汗、峻下、误吐之后则往往会导致小便不利。“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也”(59条)。“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也”(284条)。“太阴病，若被下者，小便不利，直视失溲”(6条)。皆言津液不足而致小便不利。喻嘉言高度评价曰:“仲景以小便利一端辨真阴之亡与未亡最细，盖水出高源，小便利则津液不枯，肺气不逆可知也，肾以膀胱为府，小便利则膀胱之气化行，肾水不枯可知也。” 1.4发黄与否 湿阻中焦，脾胃运化功能失职，影响肝的疏泄功能而导致胆汁不循常道渗入血液，溢于肌肤而发生黄疸。若湿与热结则表现为阳黄，若湿与寒结则表现为阴黄。并非湿阻中焦都会发生黄疸，只有在“小便不利”时才可能发黄。“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄”(278条)。 “阳明病，发热，汗出者，自为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，齐领而还，小便不利，渴饮水浆者，身必发黄”(236条)。阐释寒湿阻滞、湿热内蕴，均可阻遏气机，水道不调，湿不得去而发为黄疸;若小便通利，则湿邪可从小便而去，故不会发黄。“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄”(199条)，“……若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄”(134条)，同样说明了这一道理。黄疸的形成，总由湿热蕴结所致，又有热重于湿，湿重于热之分，其形成与否，可从小便测知。故小便之利与不利，对黄疸的形成及诊治是很有意义的。《伤寒论》通过辨小便而察发黄与否，为我们提供了一个可贵的思路，值得临床借鉴。 1.5腹泻便秘 临床上常因脾失健运，水湿偏渗于大肠，清浊不分，水道不利，而出现下利兼小便不利之症，当须仔细辨别。“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益胜。理中者。理中焦，此利在下焦，赤石脂禹馀粮汤主之，复不止者，当利其小便”(159条)。阐释下利之治，一误再误，利仍不止，又见小便不利者，是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗大肠之故。治以“利小便”而“实大便”。 便秘多为热盛津亏，肠道失濡所致。此时膀胱气化功能当属正常，小便当利;若小便不利，大便先硬后溏，则非热胜津亏，乃水停膀胱，不还肠中所引起的。“若不大便六、七日，小便少者，虽不受食，但初头硬后必溏，未定成硬，攻之必溏，今小便利，屎定硬，乃可攻之”(251条)，即为论述这一道理。临证治疗如果不辨小便，不明原因，妄用攻下，必然损伤脾胃之阳气而造成大便稀溏之变证，不可不引以为戒。 2.用于确定病性病位 2.1确定表里 表里是分析病位深浅的纲领。“恶寒、发热、头项强痛、脉浮”为表证的主候，也是区别表证与里证的主要依据。临床上则常常出现表里证同见或表里证有疑似的时候，此时，辨观察患者小便通利与否对确定疾病的表里具有重要的参考价值。如第28条所云:“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。” 从条文“头项强痛，翕翕发热”之症来看，该证仍属表证，而表证当小便利，小便不利是为膀胱气化失司所致，当属里证。此处“小便不利”则为辨证之关键。柯韵伯释云:“病根在心下，而病机在膀胱。”若小便利，病位在表，仍当发汗，若小便不利，病位在里。临床当细心审查小便，若该汗误下，当下误汗，则会使变证丛生，延误病情。 2.2确定寒热 寒热是辨别疾病性质的纲领。《伤寒论》中通过观察小便的通利与否为辨别疾病的寒热提供了宝贵的线索，如《伤寒论》第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足戢然汗出……”，则充分说明了这一点。阳明本属热证，多胃阳素旺，若中阳虚寒，影响三焦气化功能，导致小便不利。临床上往往出现阴阳格拒、真寒假热之局，此时从外表来看为一派热证，然而到底是热证还是真寒假热之证，询问患者小便情况最有参考价值，如果不顾真假，妄投寒凉之剂，无异于雪上加霜，后果不堪设想。 你是不是自学中医多年，到现在还没进入中医大门？你是不是从医多年了，还是疗效平平？机会难逢，袁遇秋正在收中医经方学徒，适合想学好中医的爱好者和想提高临床疗效的医生，远程教学，学习时间自由，不耽误工作生活，一对一终身实战指导，包学会治病，名额有限，报名从速，想学习中医的请回复“收徒”。欢迎加我微信/QQ10092275进行私下交流。 |
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