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导读 在右半结肠切除过程中，沿盲肠及升结肠外侧切开腹膜，然后用纱布把腹膜后疏松组织，以及其中的淋巴结连同结肠向系膜根部作钝性分离，以游离结肠肝曲及回盲部，此时即可在上端显露右肾及十二指肠，下端显露右侧输尿管及精索或卵巢血管，在整个手术过程中，必须非常小心，防止损伤这些器官。造成这些器官意外损伤的主要原因有： 术中解剖层次不清 这是引起损伤的主要原因。所以进行右半结肠切除时，必须熟悉腹膜后器官的解剖和毗邻关系，切忌盲目分离，否则就很容易造成损伤。 一般在分离腹膜后疏松组织时，就应注意保护精索（卵巢）血管，最好先显露输尿管并加以保护，在术中也不宜过于广泛地游离输尿管，以致影响输尿管的血运而发生坏死。输尿管也可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎、切断系膜血管时必须认清不是输尿管后再切断。有时肿瘤与输尿管浸润或粘连较紧，以致输尿管在术中未能辨认而误伤；在这种情况下，如果术前先作输尿管插管，就可帮助了解输尿管的位置及其变化，手术时就能心中有数，防止误伤。如遇肿瘤较大、粘连较多，手术较困难，也可先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。万一术中损伤切开输尿管时，可发现手术野内有清亮尿液涌出；如输尿管被结扎，可发现结扎近端的输尿管有扩张现象。 手术时如发现输尿管有损伤者应及时处理：单纯结扎者可以解除结扎线；输尿管已切断者可用5个“0”的肠线作端端吻合，并在输尿管内插入导管作为支架，腹膜后则放置引流管。 由于解剖层次不清，十二指肠也易被误伤，因为十二指肠可能与升结肠有粘连，在将十二指肠与末段回肠及升结肠的系膜分离或强力牵拉十二指肠时均可损伤肠壁。十二指肠破裂后即可见有黄色液体溢出，应立即妥善修补，腹膜后则放置引流管。如十二指肠损伤严重，除肠壁修补外还应作空肠造瘘，以供术后分流食物和灌注营养液之用。 术中意外出血 术中如有意外大量出血时，术者应冷静处理，不能盲动。首先要求暴露清楚；所有静脉出血均能被压迫止血，故出血时可先行压迫止血，待上述条件具备后再放松压迫，看清出血点后再仔细止血。切忌在暴露不清的情况下作盲目的大块钳夹结扎，这样就很容易损伤输尿管、精索（卵巢）血管或十二指肠。 发生吻合口痿的主要原因有： 肠切端血运不足 由于结肠系膜血管的分布常有异变，故按常规处理血管后，有可能发生肠切端的血运不足；所以在结扎切断肠系膜血管后，宜稍等片刻，待肠壁出现明显分界线后才作肠切除；在肠吻合前应再次观察肠祥切端的血运是否良好，如有颜色发紫、血管搏动不明的现象，宁可将可疑的肠祥再切除一段。 结扎系膜血管时应靠近血管根部，以保证血管弓的血运。在肠的切除和吻合术中，放置肠钳时应使肠钳与肠管纵轴成一斜角，对肠系膜缘肠壁应切除较多，这样既可增大切端口径，以免吻合口狭窄，又可保证肠祥对系膜缘的血液供应，以保证吻合口有良好的愈合。 结肠吻合时还要正确处理脂肪垂，因为结肠壁的血供是依靠边缘动脉网的长、短分支供应，长分支由边缘动脉分出，走行于浆膜下；短分支从长分支（或边缘动脉）分出，因此处理肠断端附近脂肪垂时，不可将脂肪垂牵拉过甚，以免长分支被切断、结扎，影响切端的血液供应。 吻合口张力过大 右半结肠切除后一般是作末端回肠与横结肠的端端或端侧吻合。由于横结肠比较固定，故要避免吻合口张力过大，就必须充分游离回肠，分离回结肠动脉时要靠近血管根部以保存血管弓。 肠切端之脂肪组织未能清除 在进行肠吻合时，如果肠切端外壁有些脂肪组织未能清除，特别是肠系膜缘未能剥脱，致吻合线中有脂肪及肠系膜组织间隔，因而影响愈合。因此，进行结肠祥吻合前，必须将距切端0.5厘米~0.75厘米范围内肠壁外面的脂肪组织、脂肪垂和肠系膜等完全切除；而在切除此等脂肪组织时，务必在其根部作结扎和切断，避免将脂肪垂粗暴拉脱，因脂肪垂中有终末长血管，硬性拉脱有引起血肿并影响肠壁血运的危险。 由于手术操作不当，结肠癌切除术后也可引起肠梗阻，其主要原因有： 吻合口狭窄 右半结肠切除后，重建消化道时，应注意吻合口大小，一般以能通过三横指（5厘米）为宜；如末段回肠口径较小，可按需要切开对系膜缘肠壁，使断端扩大，以便吻合；也可将横结肠断端缝闭，作末段回肠与横结肠之端侧吻合。 小肠扭转 右半结肠切除后重建消化道时，应避免小肠扭曲；一般可将末段回肠按顺时针方向提：与横结肠断端作端端吻合，吻合完毕后再检查一遍小肠有否扭曲。 内疝 回结肠吻合完毕后，必须将回肠系膜与横结肠系膜缝合，以缝闭系膜间的孔隙，防止术后发生内疝。 作者 | 浙江医科大学 李性定 责任编辑 | Zelin |
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