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导读：经方，为张仲景方剂之代名词。经方之名，虽出自汉代班固《汉书·艺文志》，但作为张仲景方剂之专有名词，则起于宋代，这可能与第一位注解、研究《伤寒论》的成无己有关。 而宋代由陈师文等编辑成册的《太平惠民和剂局方》，则是时方之代表作。自此才有了“经方”与“时方”两大壁垒。所以说，在宋代以后，“经方”这个名称就成为张仲景方剂的专有名词了。 经方具有精简不杂、立意明确、配伍恰当、疗效突出、易于使用、惠济于民等特点，被奉为方剂之鼻祖。本讲内容，主要叙述经方之特点与应用思路，并对最常用的半夏泻心汤、小柴胡汤、真武汤的方义与应用方法，展开叙述。文末还记述有夹议夹叙的医案，均为我临证之实录，以供同道参考。 怎样应用经方，这是个旧题新作。所谓“旧日题”，就是对经方的研究已有千余年了；所谓“新作”，就是对个人来说，还要从头做起。我个人比较喜欢经方，特别是到了老年，更感到经方的生命活力，只有把经方学好、用好，才能真正掌握方证学的真谛，由此来诊治疾病，就会做到心中有数，驾轻就熟；传承后人，可使年轻人免走更多的弯路。下面就学习和运用《伤寒论》中的经方(也会涉及《金匮要略》)，谈谈自己的体会。汤)，多则十几味。在《伤寒杂病论》中，1味药的有15方，2味药的有40方，3味药的有45方，4味药的有30方，5味药的有28方，共计158方，约占全方(281首)的半数以上。例如六经的代表方剂，太阳病的桂枝汤仅有5味，麻黄汤仅有4味。阳明病的白虎汤仅有4味，承气汤也不超过4味。少阳病的小柴胡汤仅有7味。太阴病的理中汤仅有4味。少阴病的四逆汤仅有3味，炙甘草汤也只有9味。而厥阴病的乌梅丸算是比较多的，也只有10味。其他如大柴胡汤、小建中汤、五苓散、四逆汤、吴茱萸汤、真武汤、茵陈蒿汤等著名经方，都不超过7味。可见仲景方药之精纯。古云：“药过十二三，大夫必不粘，没读圣贤书，何敢把脉参。”俚语是对经方的肯定，又是对无序方药的否定。经方立意非常明确，《伤寒论》全书397条，选药83味，组方113首，奠定了汗、吐、下、和、温、清、补、消等治疗八法，而其所治之证，概括了阴、阳、表、里、虚、实、寒、热八大证候，每首方剂，都有明确的证候范畴，所治病症外及四肢百骸，内及五脏六腑，不仅是内科学方剂之祖，更是临床各科方剂之祖，为中医学创立了辨证论治原则，所以被奉为中医方剂学之圭臬。《伤寒论》的组方药味虽少，但君臣佐使结构明确，特别是“主病者为君，佐君者为臣”的主次关系，一目了然。多数方剂的名称就表明了君药的地位，例如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、炙甘草汤、半夏泻心汤、黄连汤等。据统计，《伤寒论》113方，以主药为名的就有102首。一首方剂君药明确了，这首方剂的主干就立起来了。《伤寒论》的方剂，君药一般仅有一味，很少有两味的，而臣药一般是在君药之后，例如桂枝汤中的芍药，麻黄汤中的桂枝，小柴胡汤中的黄芩(或半夏)，麻杏石甘汤中的杏仁等，这种主次有序的结构是非常明确的。经方所针对的不是症状，也不是疾病，而是疾病的证候，证候就是疾病的本质。《伤寒论》中对于证候的分类，除八纲证外，以方证命名的就有“桂枝证”“柴胡证”等，这是中医方证学的滥觞，后世的“归脾汤证”“补中益气汤证”“八珍汤证”等，都是由此发展而来的。证候是疾病在发生、发展过程中某一阶段本质的“象”，例如发热、汗出、恶风、脉缓，代表了感冒的表虚证，表虚证即是本质，而四个脉症综合起来则是一个表象，拆开来看，仅言发热或恶风等，可能说不清是什么病、什么证，怎样立法都说不清楚，因而也无法遣方用药。而只要符合表虚证这个“象”，不论什么病，都可以使用桂枝汤治疗，这就是经方的魅力。在一个疾病谱内可能有几个证候，每一种证候都会有一个代表方剂；有的疾病虽然名称不同，但均含有一个相同的证候，可以选用同一首方剂治疗。前者为“同病异治”，后者为“异病同治”，这就是辨证论治的本质。例如经期感冒，既有小柴胡汤证，又有荆防四物汤证，这就是“同病异治”；而小柴胡汤又可用于胃炎、胆囊炎、肝炎等病，这就是“异病同治”。这里所说的“治”，是立足于“证候”，证候同即可同治，证候不同就不可以同治。经方的定量是非常严格的。“汉方之秘在于量”，这是历代医家对经方所以取效的揭秘，也是国外汉方医家所碰到的最主要的难题。例如桂枝汤中的桂枝与芍药均为三两，而桂枝加芍药汤中的芍药是六两，前者是太阳病的方剂，而后者则是太阴病的方剂。例如治疗风寒感冒，或者体弱易感冒者预防用药，我们会立刻想到桂枝汤，那就要“照本宣科”，处方为：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣4枚(擘)；如果是用于脾虚腹痛，用桂枝加芍药汤，其白芍就要用到20克。假若用桂枝汤治疗风寒感冒，白芍也用20克，其调和营卫的作用就会大打折扣。所以学习经方，在初学的阶段，必须认真按照经方的原貌、原量去使用，不要一上来就随意改动经方的用量及其配伍，然后标之为“经方”，这种现象在临床中并不少见，例如有这样的文章：“桂枝汤加味治疗经期感冒”，实际组方是桂枝汤加四物汤又加柴胡、黄芩二味，这已经失去了经方原义。应用经方，对于君臣药之分量，应当遵循原书之比例，与证相应，在应用过程中，可以依据证候之变化和自己的经验体会，酌定药物分量之增减。经方是“实打实”的惠民方，以王绵之教授《方剂学讲稿》的药量计算，常用的半夏泻心汤一剂仅8.32元，小柴胡汤一剂仅8.82元，桂枝汤一剂仅2.11元。要能开出这样精练的处方，非一朝一夕可以学得到。必须具有“仁心仁术”和高尚的学风才能办到。而观现今之处方，动辄几十元、上百元，甚至治疗一个感冒就开出上千元的处方。这样的处方离经方的原义已经很远，更谈不上“大医精诚”惠及于民了。要开出合格的经方，必须有扎实的功底。有的学生问，老师为什么能开出便宜的经方?我说这种自信心来源于对经方的理解，来源于临床的反复实践，更来源于对基层百姓的理解与同情。同情心是第一位的，具有这种同情心的人，在“大医精诚”篇里，谓之“苍生大医”。“仁术”是靠积累的，积累多了，自然就有了自信，就有了把握度。“熟能生巧”，看似一句平常语，但做起来要有反复实践的功力，否则用起甘草汤、桂枝汤这样简单的经方也会变味。《伤寒论》第16条云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这句话是辩证的，也可以理解为“观其脉证，随证治之”与“知犯何逆，随证治之”。前者为之“常”，后者为之“变”。常与变，是任何疾病发生与转化的自然规律。常者，在人们的正常思考之内，如太阳病之后为少阳病，少阳病之后为阳明病；变者，超出人们的正常思维，如太阳病里出现真武汤证，少阴病里出现承气汤证，这些都是随时可能出现的。正如一个患上呼吸道感染的病人，稍微不注意就会转变为急性病毒性心肌炎一样。这句话整体上讲，关键词是“脉证”，有人说：“伤寒从脉不从症，杂病从症不从脉”，这种说法有点偏颇，但也说明伤寒外感病的脉诊是不可忽视的。举个例子说，对于发热恶寒脉浮者，大家都会想到桂枝汤或麻黄汤，而对于发热恶寒脉沉者，大家就不会随意用桂枝汤、麻黄汤了，而会想到麻黄细辛附子汤了，这就是由表及里的变化。这里边就包含有“常”与“变”的不同状态。张仲景在《伤寒论》中描述了许多错综复杂的证候，在三阳病篇有三阴病证候(如真武汤证在太阳病篇出现)，在三阴病篇有三阳病证候(如桂枝加大黄汤证在太阴病篇出现)，有上热下寒证候(如173条黄连汤证)，有外寒里热证候(如38条大青龙汤证)，还有寒热虚实错杂证(如厥阴病篇的乌梅汤证)等，这些都说明证候是变动不拘的，因此经方的应用也不是一成不变的。经方的应用，有常有变，方证合拍的，就可以用原方治疗，方证有变的，则可以随证加减。而随证加减的依据，要注意到体质因素、气候因素、药物因素、心理因素、饮食因素等。我们在应用经方的时候，必须把这些综合因素考虑进去，没有一张方子是可以一成不变地用到底的。以《伤寒论》而言，83味药，113个方子，流传至今，疗效不随时间的推移而减，反而显露出更多的治疗效果。这里面有什么奥秘?有什么法宝?其实都没有，有的是张仲景的思路，张仲景的辩证法(这里用“辩证法”三字，其义要比“辨证法”更富有哲理)，那就是遵循古代哲学(阴阳学说)的思维，力求药物性能的阴阳协和，以平为期。依据《黄帝内经》(以下简称《内经》)理论，凡病者皆阴阳失和而致，而药物的作用就是纠正人体阴阳之偏，使之恢复到生理状态，这是拟定方药的基本思维方法。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”又说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平，此之谓也。”这是中医学治疗的总原则。张仲景遵循《内经》之旨，拟定出“不偏不倚”“偏中求正”的治疗大法。在《金匮要略》首篇提出“若五脏元真通畅，人即安和”的意境，随而提出“五脏病各有所得者愈”的治疗目的。在《伤寒论》序中，又批评那种“进不能爱人知人，退不能爱身知己”的庸医世俗，要求医生“勤求古训，博采众方”“多闻博识”，这样才能“保身长全，以养其生”。由他拟定的113方，尽显平和之思维。陈修园说《伤寒论》方以“存津液”三字为主；《金匮要略》方大旨是“调以甘药”四字为法。后人则以“保胃气，存津液”总结之。如果我们细细分析六经的代表方剂，更可以看出处处显露“平和”之气。桂枝汤和平解肌，麻黄汤发汗和营，白虎汤保津液，承气汤“急下存阴”，小柴胡汤和解表里，理中汤温里和胃，炙甘草汤扶阳和阴，乌梅丸调理寒热，四逆散阴阳顺接等。假如我们能从经方中汲取些什么，我想首先是思维方式。这种思维方式的核心就是调和阴阳，使之平和。在拟定方药时，寒不伤阳(如白虎汤)，热不伤阴(如桂枝汤)；补不壅塞(如炙甘草汤)，攻不泄气(如承气汤)；活而不破(如桂枝茯苓丸)，益而不腻(如理中汤)；升不生火(如小柴胡汤)，降不泄气(半夏泻心汤)，如此等等，都是临床上要处处考虑到的。否则，就会出现寒之而伤阳，热之而伤阴，活而伤血，攻而伤气等偏差，阴阳偏颇的局面就不会得到纠正，何谈阴阳之平衡!
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