男，21岁，2016年8月18日初诊。主诉：双下肢水肿间作1年余。患者2015年5月因水肿、蛋白尿诊断为“肾病综合征”，肾活检示“膜性肾病”，血抗PLA2R抗体（+），先后予中等量泼尼松+他克莫司治疗4个月、泼尼松+环孢素A治疗6个月、泼尼松+环磷酰胺（每月0.8g）治疗3个月，效不显，仍持续蛋白尿，伴全身水肿、腹腔积液。2016年8月至我院门诊就诊，查血ALB 15.7g/L，24 h UTP 12.787g，肝肾功能正常。症见：颜面及双下肢水肿，皮肤紫纹，面部痤疮，腰酸乏力，脘腹痞胀，小便泡沫多，胃纳欠振，大便偏干，舌质淡红，舌苔薄腻少津，脉弦滑。证属脾肾气阴两虚、湿热内蕴，治以补肾健脾、益气养阴、清利湿热。处方：生黄芪30g，太子参12g，白术12g，茯苓皮30g，陈皮10g，山萸肉12g，川续断15g，桑寄生15g，车前子（包煎）15g，玉米须15g，泽泻15g，泽兰15g，当归10g，黑料豆20g，藤梨根20g，穿山龙30g，制僵蚕15g，猫爪草20g，积雪草20g。常规煎煮，每日1剂，分2次口服。并予泼尼松20mg、他克莫司3mg（每天2次，每次1.5mg）治疗4个月，后加用雷公藤多苷片40mg（每天2次，每次20mg）治疗1月余，水肿症状有所减轻，查24 h UTP 5.000～15.000g。2017年4月患者因肺部感染停用他克莫司，24 h UTP 4.473g，血ALB 14.2g/L；仍双下肢水肿，按之凹陷，面部痤疮，易出汗，舌质淡红，舌苔薄白微腻。上方加生薏苡仁20g健脾渗湿，川芎10g活血行气，白花蛇舌草20g、青风藤15g、黄蜀葵花20g增强清利祛风胜湿之功，金樱子15g、五味子5g收敛固涩，并予全蝎3g搜风活血通络。服药3个月，患者肢肿未消，脘腹痞胀，24 h UTP 2.798g，血ALB 12.5g/L，将生黄芪加量至40g，并酌加柴胡10g、枳实10g、香橼10g等理气宽中之品，守方续服，病情趋稳定，激素逐渐减量。2018年7月查24 h UTP 0.105g，血ALB 40.7g/L。按：患者青年男性，先后使用激素及多种免疫抑制剂治疗，病情未能控制。长期使用激素及免疫抑制剂易耗伤气阴，湿热逗留不去，水泛肌肤，故颜面及双下肢水肿；湿热内蕴，中焦气滞，故脘腹痞胀、面部痤疮、脉弦滑；腰酸乏力、大便干、苔薄少津，乃脾肾气阴两虚之象。患者阴虚与湿热并重，不可过用滋阴，当平补为宜，且长期使用激素治疗，致气机升降出入失调，气血痰湿郁滞经络，应予疏滞泄浊、调畅气机。方中生黄芪、太子参益气养阴；白术、陈皮健脾化湿；泽泻、车前子、玉米须、茯苓皮淡渗利湿；续断、山萸肉、桑寄生平补肾气；藤梨根、穿山龙、猫爪草清利湿热；僵蚕搜风通络；当归、泽兰、积雪草解毒活血；黑料豆补肾养血。药后患者尿蛋白持续不减，遂加大生黄芪及清利活血、虫类药物用量，配合收敛固摄之品，增强免疫功能，提高血浆白蛋白水平，散收并用。雷公藤祛风胜湿、活血通络，有较好的降低肾炎蛋白尿功效，但常伴有肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，遂本案以低剂量雷公藤多苷片配合中药治疗，达到增效减毒的目的。
雷公藤
3 西药不能耐受，气虚水湿案
男，64岁，2017年12月25日初诊。主诉：尿检异常3年余，双下肢水肿1年。2014年患者体检发现蛋白尿、镜下血尿，未重视。2016年5月因双下肢水肿行肾活检，诊断为“膜性肾病”，抗PLA2R抗体（+），予中等量激素+他克莫司治疗效果不佳，改用环孢素150mg（每日2次，每次75mg）治疗1年余，查24 h UTP 2.970g，血ALB 35.6g/L，环孢素血药浓度57ng/mL，遂将环孢素加量至200mg（每日2次，每次100mg），半月后患者出现眼眶疼痛等不适，自行停服激素及环孢素，复查24 h UTP 4.336g，血ALB 25.4g/L。就诊症见：双下肢浮肿，按之凹陷，柯兴面容，视物模糊，小便泡沫多，饮食及大便正常，舌淡暗，舌体偏胖，苔薄腻，脉弦滑。证属脾肾气虚、水泛肌肤，治以益气健脾、利水渗湿，兼以活血，方选防己黄芪汤加减。处方：生黄芪40g，白术10g，生薏苡仁20g，汉防己10g，茯苓皮30g，车前子（包煎）15g，玉米须15g，炒当归10g，枸杞子15g，山萸肉12g，杜仲20g，藤梨根20g，石韦20g，穿山龙30g，猫爪草20g，黄蜀葵花20g，全蝎3g，金樱子15g，积雪草20g，川芎12g，怀牛膝10g。常规煎煮，每日1剂，分2次口服。并加用雷公藤多苷片20mg/d。4个月后，患者水肿消退，24 h UTP降至0.571g，血ALB 26.5g/L。处方继以益肾健脾为主，辅以清利活血之品，服药半年，病情稳定，24 h UTP降至0.297g。按：本案患者不能耐受激素及免疫抑制剂治疗，改为中药联合雷公藤多苷片治疗，水肿及蛋白尿渐消。患者双下肢浮肿，按之凹陷，舌淡暗、偏胖，苔薄腻，证属气虚水肿，故以防己黄芪汤益气与祛湿并重，伍以清利湿热、活血和络之品，方中穿山龙甘苦温，能祛风活血通络，主要活性成分为皂苷，具有抗氧化、降血脂、抗炎和免疫调节等作用；黄蜀葵花甘寒，归肾和膀胱经，能清热利湿、解毒消肿，具有调节免疫、抗纤维化的作用；积雪草苦辛寒，能清热利湿、解毒消肿，可抗炎、抗纤维化。雷公藤有抗炎、抑制免疫、保护足细胞等多靶点效应，可减少免疫复合物在肾小球沉积，恢复肾小球滤过膜电荷屏障功能，改善滤过膜通透性，从而减少蛋白尿，但其具有一定肝毒性，影响肝脏合成白蛋白。方中大剂量生黄芪走表，补气利水消肿，与当归合用可促进肝脏合成蛋白质，提高血浆蛋白水平，纠正蛋白质代谢紊乱，并能改善肾功能、降低炎症因子表达。
