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e学荟，荟萃医学全信息，专业与温暖兼备，科学与时效并存！不仅有内容，还有辅助执业的会议与计算工具，我们想您所想，期待您的加入! 本文作者：黄榕翀 在2019AHA大会上，历经10年，耗资巨大的ISCHEMIA研究[1]结果重磅发布，激起千层浪。ISCHEMIA研究显示，在稳定的中至重度冠心病（CAD）患者中，血运重建未能使接受最佳药物治疗的患者得到额外的心血管事件降低这一获益。 此研究一经发布，引起轩然大波，学界议论纷纷。在明知血管狭窄的情况下，真的就不需要介入治疗了吗？目前学界仍无法达成共识。 不论如何，ISCHEMIA研究给了我们很多的启示，引发一些临床工作中的思考：患者究竟该选择何种治疗方案？临床中广泛的非罪犯病变如何进行更优的选择？  1 非罪犯血管病变带来的高风险不容忽视 首先非罪犯病变带来的风险是有目共睹的。 研究显示[2]，经治疗的ACS患者中，约有五分之一在3年内复发了严重的心血管不良事件，在157个可以确定病变位置的复发事件中，有74个（47%）与非罪犯病变相关，也就是说近一半的复发心血管不良事件与非罪犯病变相关。即使在所有经评估需要血运重建的血管均接受了PCI（经皮冠状动脉支架植入术）治疗的患者中，仍有11.6％的心血管不良事件发生与未处理的冠脉病变部位相关。  图 2 近一半的复发心血管不良事件与非罪犯病变相关 2 非罪犯血管病变：血运重建还是药物治疗？ 那么到底应该如何处理非罪犯病变呢？药物治疗还是血运重建，学界还存在争论。 一项发表在NEJM上的多国随机对照试验[3]显示，在STEMI和多支血管病变患者中，对非罪犯病变常规进行PCI优于仅对罪犯血管进行PCI。 中国2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[4]提到，早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（IRA）是改善ST段抬高型急性冠脉综合征（STEMI）患者预后的关键。合并多支血管病变的患者，行急诊IRA血运重建同时，可根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建。 但很多专家认为，作为最常见的血运重建技术PCI，它确证能够有效减少高危的急性冠脉综合征患者的病死率，但它能否减少慢性冠脉综合征患者死亡和长期预后终点尚不清楚。 而急性冠脉综合征患者中40-70%的病例合并多支冠状动脉血管疾病[5]，大量非罪犯病变仍会长期持续危害后续演化而来的慢性冠脉综合征患者。 3 控制风险，动态评估 需要明确的是，有心梗病史的患者发生心血管事件的风险直到心梗5年后仍在持续[6]。因此，在ACS患者出院后，应积极控制心血管风险因素，进行科学合理的二级预防，改善生活质量和远期预后。对于非罪犯病变尤其要重视其风险和之后的治疗。 2019 ESC 慢性冠脉综合征(CCS)指南[7]指出，血小板活化和聚集是症状性冠状动脉血栓形成的驱动因素，缺血事件预防和出血风险增加之间的平衡考量是慢性冠脉综合征患者抗血小板药物的使用基础。阿司匹林和口服P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗是心梗后和/或PCI术后抗血栓治疗的基础方案。 PEGASUS研究[8]证实了在有既往心肌梗死病史的高危人群中长期双联抗血小板治疗的获益。该研究旨在探讨心梗后病情相对稳定的患者接受DAPT的有效性和安全性，共纳入21162位患者，随访中位时间33个月。研究结果显示，60mg替格瑞洛治疗组患者终点事件发生率降低，但替格瑞洛组和安慰剂组间非致死性颅内出血或致死性出血事件风险无显著差异。  图 3 两种剂量的替格瑞洛治疗组患者终点事件发生率均有降低 指南[5]同样建议，对于高缺血风险的STEMI患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在一年后延长替格瑞洛至心肌梗死后3年，剂量为60mg，2次/d。  当前各指南[5]推荐ACS患者抗血小板治疗（DAPT）至少12个月，而具体持续时间取决于患者存在的出血风险和缺血风险，但在临床环境中出血和缺血的风险因素是复杂且相互影响的，且可能随时间而变化，需要动态评估后决定。  总之，非罪犯病变带来的风险是显而易见的。尽管其处理方式尚存争议，但我们不能忽视其风险，合理科学的预防方式才能更好地提升患者生活质量，改善长期预后。 4 专家介绍  黄榕翀 首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心副主任兼心内科副主任，教授、主任医师、博士生导师，获批2019年北京市医管局登峰人才计划等省部级人才项目5项； 主持国家自然科学基金2项，省部级课题9项，主持获省科技进步二等奖1项，参与获省部级一二等奖4项，发表第一作者或通讯作者SCI论文39篇，参编专著6部，参编指南3部； 兼任美国心脏病学会Fellow（FACC）、欧洲心脏病学会Fellow（FESC）、国际医患共同决策学会委员(ISDM）、中华预防医学会第二届慢病预防与控制分会委员及前青年委员会副主任委员、中华中医药学会介入心脏病学会常委等，兼任10余份中英文期刊编委/通讯编委。 参考文献： [1] Maron DJ et al. N Engl J Med. 2020;382(15):1395‐1407. [2] Gregg W Stone et al.N Engl J Med. 2011;364(3):226‐235. [3] Mehta SR et al.N Engl J Med. 2019 Oct 10;381(15):1411-1421. [4] 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志. 2019;47(10):766-83. [5] Shiyovich A et al. Int J Cardiol. 2020;304:8‐13. [6] Bonaca MP et al.J Am Coll Cardiol 2017;70:1368–1375 [7] Knuuti J et al. Eur Heart J. 2020;41(3):407‐477. [8] Bonaca MP et al.N Engl J Med 2015;372:1791–1800  审批号：CN-58362 有效期： 2022-6-30 |
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