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叶天士对脾胃治疗的医案论述有很多，但我个人认为他对脾胃的贡献最重要的是把脾和胃分开论治。独创“胃阴”理论，拓宽了源至李东垣的脾气升运的理论。 脾病则纳而不运，就是能吃但不好消化，胃口不受影响，但容易拉肚子，食物消化不好自然没有营养供应全身。胃病则吃不下饭，没有饥饿感或者每次吃一点点就饱了，这是胃不能行驶通降功能的原因，粪便糟粕不能及时排除体外，当然就吃不下去了。 所以治疗脾胃病，首先要弄清楚脾病和胃病的区别。下面还是结合叶天士的具体医案来讨论。  上案第一位患者不饥不纳，就是感觉不到饥饿，也吃不下饭。这实际上是胃阴不足的问题，胃腑以通为顺，胃阴不足则会妨碍胃腑行驶通降和传导粪便糟粕的功能，自然就感觉不到饥饿，也吃不下饭了。 脾阳喜燥，而胃土喜润。但是前医却用了四君子汤和异功散的人参、白术、茯苓、甘草、陈皮等升运脾阳的药物进行治疗，这实际上是源于李东垣的治疗理论，是治疗脾病的方法，当然效果不好。 叶天士用麦冬、甘蔗汁益胃阴，甘草、芍药酸甘化阴，不仅益胃阴，还可防止肝木横逆胃土，火麻仁滋补阴血，还有润肠通便的功能，正应了胃土喜润通降的功能。 第二位患者虽然有饥饿感，但每次吃一点点就吃不下了。这是胃阴伤有热了，胃热则感饥饿，阴伤而不能通降，所以吃的少。 石斛、麦冬是滋养胃阴的经典药对，桑叶疏散胃热，茯神运营津液，甘蔗甘甜滋阴。  上案1，患者胃阳不足，胃腑以通为顺，虽然胃喜滋润，但胃阳不足则缺乏通降的动力。 粳米滋养胃阴，少合人参、茯苓则胃阴易化，益智仁温补胃阳，陈皮、荷叶芳香行气，亦有运营津液而通腑之功。 上案2，嗜酒之人必多湿热，湿热困脾。脾和胃相反，胃喜润而脾喜燥。脾湿而运化无力，所以常常腹痛腹泻，虽然能吃，但吃下去了不能消化，食物腐败，而成泄泻。 平胃散的苍术、厚朴、陈皮燥脾运湿，四苓汤的猪苓、茯苓、泽泻利尿祛湿热，茯苓合白术还可健运脾胃，谷芽消食。 上案3，患者素有痰饮，痰饮之人本就阳气不得健运。加上思郁伤脾，致食物不能运化，每次刚吃完饭就想拉肚子。 人参、白术、甘草、陈皮为异功散去茯苓，健运脾胃，益智仁温阳益脾，羌活、防风祛湿健脾、舒畅阳气，木瓜一可益阴，防温燥太过，二可柔肝，防肝木横逆胃土。 上案3，患者胃口渐好，但容易拉肚子，此为脾不健运的结果。异功散健运脾胃，甘松芳香醒脾，益智仁温养脾阳。  上案1，患者脘腑胀痛是因脾阳不运，呕吐清涎是因脾寒痰饮。 益智仁、干姜温养脾阳，生姜散寒逐饮，人参补气，和半夏、茯苓运湿祛痰。 上案2，食下腹胀，大便不爽是湿滞脾胃，胃不通降所致。 神曲、麦芽消食健脾，厚朴、枳实、陈皮通降胃腑、消气除胀，苦参、茯苓苦渗利湿，石斛益胃生津，助其通降，也防苦渗太过。 |
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