常染色体显性遗传性肾小管间质肾病的临床和基因谱分析

limingxin1969 2020-07-16

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越来越多的人认识到常染色体显性遗传性肾小管间质肾病（ADTKD）是终末期肾脏病的一种病因，这个疾病主要是由 UMOD 和 MUC1 两种基因的突变引起。由于临床缺乏对这个疾病的深入认识，以及现有的队列研究规模较小均导致对此类疾病的诊断及研究进展缓慢。

因此，Olinger 教授和 Hofmann 教授等通过分析来自欧洲（Belgo-Swiss ADTKD 注册中心）和美国（US ADTKD 注册中心）的两个大型队列的患者资料，以确定 ADTKD-UMOD 和 ADTKD-MUC1 的临床和基因特征，并制定一个实用的评分标准来指导基因检测。研究纳入了来自 585 个家系的 726 名初步诊断为 ADTKD 的患者，收集了临床、生化、遗传和影像学资料。

ADTKD 患者的临床和基因特征

在纳入的家系中，216/562（38.4%）个家系（包括 303 名患者）中检测到 106 种不同的 UMOD 突变，对 205 个 UMOD 阴性的家系（包括 218 名患者）进行了 MUC1 突变基因筛查，72/205（35.1%）个家系（包括 83 名患者）中检测到 4 种不同的 MUC1 突变。基于这些遗传结果，研究者发现在这个真实世界的队列中 ADTKD-UMOD 的患病率为 37.1% [216 阳性/(585-2) 检测家系]，为 ADTKD 最常见的亚型；ADTKD-MUC1 的患病率为 21% [93 阳性/(585-141) 检测家系]，为 ADTKD 第二大常见亚型。

^aADTKD 的临床特征基于 KDIGO 共识。

N=家系数；n=患者数。ADTKD：常染色体显性遗传性肾小管间质肾病；CKD：慢性肾脏疾病；UMOD：编码尿调蛋白的基因；MUC1：编码粘蛋白-1的基因。

定量资料以中位数和四分位数或均值±SD 表示。定性资料以百分比表示。

N=家系数；n=患者数；CKD：慢性肾脏疾病；eGFR：估计肾小球滤过率；ESKD：终末期肾脏病。

ADTKD-UMOD 和 ADTKD-MUC1 两种亚型的临床特点

ADTKD-MUC1 患者较 ADTKD-UMOD 患者的肾脏中位生存期显著缩短（46 年 vs 54 年），而 ADTKD-UMOD 患者的无痛风中位生存期显著短于 ADTKD-MUC1 患者（30 年 vs 67 年）。与 ADTKD-UMOD 患者相比，ADTKD-MUC1 患者的尿调蛋白排泄和在肾小管上皮细胞中分布均正常。

ADTKD-UMOD 和 ADTKD-MUC1 的临床特点

# 和 $ 分别代表 ADTKD-UMOD 和 ADTKD-MUC1 内的性别比较。列 n（UMOD/MUC1）表示各个参数分析的 ADTKD-UMOD 和 ADTKD-MUC1 有效病例数。

缩写：CKD：慢性肾脏疾病；eGFR：估计肾小球滤过率；ESKD：终末期肾脏病。

临床UMOD评分

结合简单评分和尿调蛋白检测的诊断评分能够区分 ADTKD-UMOD 与 ADTKD-MUC1，此方法对 UMOD 突变的敏感性为 94.1%，特异性为 74.3%，阳性预测率为 84.2%。因此 ADTKD-UMOD 较 ADTKD-MUC1 更易被诊断，ADTKD 各亚型具有不同的临床特征，结合简单的评分以及尿调蛋白的测定有助于决定基因检测的优先顺序。

基于临床、生化、组织学和影像学数据的临床 UMOD 评分

^a常规检查包括尿沉渣和尿液分析、肾脏显像。

^b间质纤维化、肾小管萎缩、肾小管基底膜增厚和分层、肾小管扩张（微囊）、免疫荧光显示补体和免疫球蛋白均为阴性。

^c蛋白尿 >300 mg/dL、反复尿液分析中出现持续性血尿（既有正常形态又有形态异常）。

^d HbA1c>10% 或重复测量血压>160/100 mmHg 和/或相应的高血压性心脏病/肾病临床表现。

^e超声、CT 或 MRI 显示肾脏的任何位置有 ≥1 个囊肿。

例：35 岁患者，痛风病史 32 年（ 1），血尿酸 550 µmol/L（ 3），eGFR 55mL/min/1.73m²，尿沉渣正常，MRI 显示肾脏无囊肿且大小正常，无糖尿病或高血压（病因不明的慢性肾脏病 2），3 代内有慢性肾脏病家族史（ 2），临床 UMOD 评分 8 分。

缩写：CKD，慢性肾脏疾病；ADTKD，常染色体显性遗传性肾小管间质肾病。

诊断流程图

^a肾功能进行性丧失，无尿沉渣，正常至轻度蛋白尿，超声显示肾脏大小正常，未服用与肾小管间质性肾炎相关的药物。

^b尿调蛋白经酶联免疫吸附试验 ( ELISA ) 检测，通过尿肌酐和 eGFR 标准化。以正常人群尿调蛋白值四分位区间定义尿调蛋白检测评分标准：＜Q25（ 3）；Q25-中位数（ 1）；中位数-Q75（-1）；＞Q75（-3）。

^c参考 Devuyst 等提出的包括其他 ADTKD 基因的诊断算法。替代诊断包括肾结节(常染色体隐性遗传)、ADPKD (巨大的囊性肾)、常染色体显性遗传性肾小球疾病(蛋白尿/血尿)、其他引起肾小管间质肾病的原因(自身免疫性，TINU )：包括药物和毒素(非甾体抗炎药、马兜铃酸、钙调神经磷酸酶抑制剂、锂等)。

缩写：ADTKD：常染色体显性遗传性肾小管间质肾病；CKD：慢性肾脏疾病；UMOD：编码尿调蛋白的基因。

结论

ADTKD 中最常见的两个亚型是 ADTKD-UMOD 和 ADTKD-MUC1，发病率分别为 37.1% 和 21%。ADTKD-UMOD 的临床特征是高尿酸血症和早期痛风发病率高；ADTKD-MUC1 的临床特征是临床表现的异质性，肾脏病变更严重。此外，尿调蛋白检测能够鉴别这两种最常见的亚型，临床 UMOD 评分结合尿调蛋白检测结果有望成为临床诊断 ADTKT-UMOD 的重要方法，可用于指导 UMOD 基因检测。这些结果应该有助于临床医生提高 ADTKD 的诊断率、临床管理和患者咨询。