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随着经济社会不断发展 商业保险市场呈现快速增长趋势 越来越多的人 开始加入“投保”大军 但与之而来的问题也逐渐暴露 保险理赔被拒的情况时有发生 今天 法官就结合大家比较熟悉的“健康险” 来聊一聊保险理赔中 理赔失败的几种常见情形 “等待期”内罹患疾病 保险公司是否可以拒绝赔付？ 案例一 郭某在某保险公司为自己投保了健康险，保险条款中约定，从保险合同生效之日起90日内，被保险人因合同约定的“重大疾病”等相关疾病就诊的，保险人不承担保险责任。投保后80日，郭某被确诊为鳞状细胞癌，郭某向保险公司申请理赔，但保险公司以该疾病为“等待期疾病”为由拒绝支付保险金。郭某认为保险公司并未就保险合同中的“等待期”对其进行提示说明，应为无效条款，遂起诉至法院。 法官提示 法官提示 健康保险合同通常会约定“等待期间”条款，即自合同成立之日起的一个确定期间内，被保险人罹患合同约定的疾病的，保险人不承担保险责任。该条款设置的目的在于延缓保险人承担责任的时间，属于免责条款，根据保险法的相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确提示说明；未作提示或者明确说明的，免责条款无效。上述案件中保险公司无法证明向郭某履行了提示说明义务，因此该等待期约定无效，保险公司仍应向郭某承担赔付责任。 投保人隐瞒自身重大疾病 保险公司是否可以拒绝赔付？ 案例二 徐某在某保险公司处购买了重大疾病保险，保险期间内，徐某被诊断为肺部恶性肿瘤，向保险公司申请理赔。后经调查发现，徐某投保之前曾被诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症、高血压病3级（极高危）。保险公司遂以投保人隐瞒自身重大疾病为由解除保险合同并拒绝理赔。 法官提示 法官提示 在投保健康险时，保险公司通常会书面询问被保险人的健康情况，投保人或者被保险人应当如实告知，否则保险人有权解除合同、拒绝赔付，这就是如实告知义务。如实告知义务以询问为前提，即保险人及保险代理人均未对投保人和被保险人的健康状况等相关情况进行询问的，投保人无告知义务；以有限询问为原则，即告知的事实以保险人提出询问的范围为限，保险人在询问表、告知书等上面采用“其他”、“除此之外”等概括性条款询问的，视为没有询问。上述案件中，徐某在保险公司针对其是否有高血压、高血糖等重大疾病进行询问时，刻意隐瞒了自身所患疾病，应视为未履行如实告知义务，因此保险公司有权解除合同并拒赔。 对于非医保用药费用 保险公司是否可以拒绝赔付？ 案例三 胡某在某保险公司投保了健康险，保险合同约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。保险期间内，胡某在驾驶拖拉机劳作时出现意外，住院治疗。出院后，胡某向保险公司申请理赔，但保险公司在计算理赔时扣除了其审核认定的非医保用药费用。胡某认为保险公司在投保时并未告知自己非医保用药费用不能理赔，且自己在住院治疗期间无法控制医生用药，故保险公司不应扣除该项费用，遂起诉至法院。 法官提示 法官提示 保险合同中约定的“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款一般被称为“医疗标准条款”，实践中，被保险人理赔时，保险公司常以约定了“医疗标准条款”为由拒绝对非医保用药进行赔付。根据最高人民法院发布的《保险法》司法解释（三）中的相关规定，除非保险公司有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，否则保险公司以被保险人支出的医疗超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。因此，在上述案例中，保险公司“医疗标准条款”为由拒绝赔付胡某非医保用药费用的行为并不合理。 治疗方法与合同约定不同 保险公司是否可以拒绝赔付？ 案例四 宋某诊断为胸主动脉夹层，在医院实施了主动脉夹层腔内隔绝术的微创手术。后宋某要求保险公司承担保险责任，但保险公司却称，保险合同中约定的该疾病的治疗方式是开胸、开腹进行切除、置换、修补病损主动脉血管手术，而宋某选择的微创手术不属于上述约定范围，因此拒绝承担保险责任。 法官提示 法官提示 治疗方法的选择一般并不直接影响人身保险合同中保险责任的承担。被保险人在对自己所患疾病进行治疗时，有权选择对自身最有利的医疗方式。本案中，宋某选择的医疗方式创伤更小、安全性更高，是合理的医疗选择，保险人不能因此拒绝赔付。随着医疗水平不断提高，将会发展出来越来越多安全性高、创伤性小、副作用少的医疗方法，从医疗的客观发展和人本精神的角度出发，保险公司应当不断完善保险条款和理赔标准，在费用未明显高于合同约定的治疗措施费用的情况下，对于符合保险责任条款的保险事故，应当充分尊重被保险人自行选择合理医疗手段的权利。 |
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