早读 | 心电图识分析六步走，一篇帮你搞定！

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心电图的临床上应用广泛，如诊断心律失常、心肌梗死，在心脏形态学方面的改变，如房室肥大、右位心、心肌炎、心肌病等具有参考价值，还可用于心脏以及冠状动脉的储备功能、 心脏急症和急救监测，当然它也存在一定局限性——不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病因诊断。但，由于其应用方便、广泛、价格低廉，所以读懂心电图是临床必需掌握的技能之一。

来，看看这张图，你的判断是什么？

（答案见下文）

想要读好心电图，首先要了解心电图的基础知识（点击→学习心电图必须掌握的基础知识，收藏起来慢慢看！）之后我们还要认识基础的心律失常类型，想直接看读图分析步骤的老师可以直接滑到本文中部查看。

心律失常

cardiac arrhythmia

是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。

心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常 

在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。

心律失常的分类 

窦性心律 sinus rhythm

心脏冲动起源于窦房结的心律。

窦性心律失常

心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。

1. 窦速   sinus tachycardia

ECG特性：

1、窦性P波 

2、P波速率>100次/分   （P-P间隔<0.6S）

2. 窦缓   sinus  bradycardia 

ECG特性：

1、窦性P波 

2、P波速率<60次/分   （P-P间隔>1.0S）

期前收缩premature beats

定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。

分类：

按部位分：

• 房性

• 室性（最常见）

• 交界性

按频率分：

• 偶发：偶然发作

• 频发：>5次/分

按形态分：

• 多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态

• 单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同

二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏，且周而复始连续发生，即称之。

1. 房性期前收缩      premature beats

ECG特点：

1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别

2、P’-R间期≥0.12S

3、P’波后的QRS波多正常

4、P’后代偿间歇多不完全

2. 室性期前收缩      premature beats

ECG特点：

1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s

2、提前出现的QRS波群其前无相关P波

3、ST段、T波与QRS主波方向相反

4、大多有完全性代偿间歇

扑动与颤动 

当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时形成扑动或颤动。

按部位分类：

• 房性：房扑（AF）、房颤（Af）

• 室性：室扑（VF）、室颤（Vf）

1. 房颤

ECG特点：

• 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波；

• 频率350～600次/分；

• R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分；

• QRS波群形态一般正常。

100～160次/分 ，快速率房颤

<100次/分，慢速率房颤

听诊：

• 心律绝对不规则

• S1强弱不等

• 心率>脉率，脉搏短绌

危害性

• 诱发心衰、重要器官血供不足

• 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞

2. 室颤

ECG特点：

• P-QRS-T波群完全消失；

• 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）；

• 频率为150～500次/分。

临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏。

体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到。

治疗要点：

• 应争分夺秒进行抢救；

• 立即胸外心脏按压，人工呼吸；

• 立即直流电非同步电击除颤。

房室传导阻滞

atrioventricular block, AVB  

定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞。

按其阻滞程度分三度：

Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）

Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室

Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）

1. Ⅰ度房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）  

ECG特点：

• P-R间期>0.20S

• 每个P波后都有QRS波群（无脱落）

2. Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）

ECG特点：  

P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落。

3. Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏现象）

ECG特点：

• P-R间期固定，可正常或延长；

• 间歇性的QRS波脱落；

• QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常。

4. Ⅲ度房室传导阻滞    

ECG特点： 

• P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）；

• P波频率大于QRS波频率（P-P间隔<R-R间隔）；

• QRS波群形态正常或增宽。

心电图诊断步骤

step by step

• 一般浏览：准电压、走纸速度、导联连接

• 确定主导心律：窦性、异位或者两者兼之

• 判断心脏位置：心电轴、钟向转位

• 分析P波、QRS波及两者关系：形态、时间、电压

• ST段改变以及改变类型

• 得出结论

心电图分析三步曲

（一）粗读：即将心电图大致浏览一遍，要明确下列四个问题：

1. 导联

2. 纸速：常规心电图走纸速度为25 mm/s，即每mm为0.04 s，以此计算各波、各间期时间，计算心率。

3. 标压

4. 伪差

（二）细读：即对P-QRS-T的细读，包括：

1. 定量分析：心率、心律、电压及各时限的测量

2. 特征分析：各波形的分析

（三）结合临床做出心电图诊断

1. 任何一种心电图改变都可能由不同原因引起，如在心肌梗死中，异常Q波是心肌坏死的表现，但异常Q波还可见于心梗外的20多种临床情况；
   

2. 心电图超过正常范围不都是病理性的（如Rv5>2.5 mV是向左电压升高，左室肥大的表现；对胸壁较薄的青年男性可由于电传导损耗小，R v5>2.5 mV可能是正常的）；反之，心电图正常不能排除心脏病（如双室肥大，心电图却可大致正常）。

3. 对心肌缺血、梗死心电图的对照分析不仅有助诊断，并且有助分析病情变化，指导治疗。

具体分析六步曲

步骤一：

• 分析节律（心室与心房）；

• 比较数个周期的P-P间段和R-R间段是否规则。

• 如果P-P（R-R）间段都是一致，代表心室（心房）节律是规则。

• 如果P-P（R-R）间段都是不一致，代表心室（心房）节律是不规则。

步骤二：

• 计算心率（心室率与心房率）

• 在心电图上，心跳速率的测量从R波到R波（R-R间期）来决定心室速率，从P波到P波（P-P间期）来决定心房速率。

• 在正常节律下，心房和心室率是相同的。

• 计算方法有几种，有适合用于节律规则下或不规则下：

节律规则

算出R-R（P-P）间期距离多少个小格，1500除以小格的数目或；

算出R-R（P-P）间期距离多少个大格，300除以大格的数目。

节律不规则

算出一条六秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以10或算出一条三秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以20。

步骤三：

• 分析P波

• 有没有P波？

• P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）？

• 是否所有P波的大小和型态都是一样？

• P波和QRS波群是否一比一关系？

步骤四：

• 分析P-R间段，评估心房至心室间的传导速度

• P-R间段是否正常？

• P-R间段是否固定？

步骤五：

• 分析QRS波群

• QRS波群的时间是否正常？

• 是否所有的QRS波群的大小型态都是一样？

• 是否每一个P波后，都有一个QRS波群？

步骤六：

• 分析S-T段和T波

• S-T段是否正常？

• T波的时间和电压是否正常？

• T波的波形是否向上？

接下来，我们来用上述步骤分析一下文章开头的心电图——

1. 粗读

• 走纸速度 为25mm/s,代表1横小格为0.04s

• 标压 10mm/mv,代表1纵小格为0.1mv

• 基线平稳较好判别P波、T波

2. 分析P波

寻找P波，多个导联同一时间点寻找，通过II、III、avF、avR导联P波形态观察主导心律是否为窦律，在长II导联上同时观察P波与其后的QRS波是否为1：1关系，同时计算P-P间期的距离，得出心率，该心电图可见窦性P波，心率为40次/分。

3. 分析P-R段

观察P-R段，评估心房至心室间的传导速度，是否有延长，是否固定，其后QRS波群是否有脱落。

4. 分析QRS波群

分析QRS波群，是否前方都有P波，各个QRS波时间形态是否一致。

5. 分析ST段及T波

ST段（若ST段不为水平，即用J点后0.04s处）相较于P-Q段有无压低、抬高，T波的形态、时间是否正常。

6. 得出结论

该心电图最后诊断为窦性心律 窦性心动过缓 P波增宽 异常Q波（III）