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丁香园论坛:胸腔积液宝典一:常见病因的鉴别诊断及注意事项

 又一本 2020-08-08

胸腔积液在呼吸科很常见,简单的简单,复杂的也非常复杂,一句话、一篇文章根本讲不清,所以我分2次和各位小伙伴聊聊这个熟悉的陌生人!

1. 胸腔穿刺:被忽略的,但也是我们必须知道的冷知识

内科学第九版明确说了:疑为渗出液必须做胸腔穿刺,如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。

胸腔穿刺有没有禁忌症?

诊断学教材没有提到胸腔穿刺有禁忌症!

恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识(2014):进行胸腔穿刺无绝对禁忌证,相对禁忌证包括胸水量过少(单侧卧位胸水平面距离胸壁<1 cm)、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。

2. 胸腔积液存在的金标准! 

有人做了胸腔穿刺,抽到“胸水”,就说病人肯定有胸水!

内科学教材:任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即产生胸腔积液。

所以,只有胸腔镜才能确诊胸水:胸腔镜看到胸膜之间有液体。假如肺上有个囊性肿瘤,肿瘤里面有液体且贴近胸膜,你也可以抽到所谓的“胸水”。做了胸腔穿刺,抽到“胸水”,只能说99.9%有胸水。

3. 漏出液和渗出液

判断标准:Light标准

符合以下任何1条可诊断为渗出液:

①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5;

注意:是总蛋白,不是白蛋白,也不是球蛋白。

②胸腔积液/血清LDH比例>0.6;

③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。

注意:这个标准不是绝对准确,但是目前也没有那个标准比这个更好。

此外,诊断渗出液的指标还有:

胸腔积液胆固醇浓度> 1.56 mmol/L;

胸腔积液/血清胆红素比例>0.6;

血清-胸腔积液清蛋白梯度<12 g/L。

内科学教材:有些胸腔积液难以确切地划入漏出液或渗出液,见于恶性胸腔积液,系由于多种机制参与积液的形成。

4. 胸水常见化验指标的意义

1.外观:血性胸水呈洗肉水样或静脉血样(注意:观察5~10分钟,不凝固;会凝固的是血,不是血性胸水),多见于肿瘤、结核和肺栓塞。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染,肺癌、**(强效可卡因可)、使用活性炭治疗、胰胸膜瘘等亦会引起黑色胸水。厌氧菌感染胸水常有臭味。乳状胸水多为乳糜胸。

2.细胞:对于渗出性胸水,中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。

白细胞高达10000 X 106/L则考虑脓胸。

胸水中红细胞超过5000×106/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致,但要除外胸腔穿刺损伤血管。

红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容>外周血血细胞比容50%以上时为血胸。

恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。注意:胸水中的间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞。

3.pH和葡萄糖:正常胸水pH接近7.6(动脉血则是7.35~7.45)。如pH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。

脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3 mmol/L。

4.病原体:结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养,阳性率仅20%(现实中2%就可以上天了),巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。

5.蛋白质:有学者认为,蛋白越高,越支持结核,可供参考。

6.类脂:乳糜胸的胸水呈乳状混浊,***Ⅲ染成红色;甘油三酯含量>1.24 mmol/L,胆固醇不高,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒,多见于胸导管破裂。

假性乳糜胸含有胆固醇结晶,胆固醇多大于5.18 mmol/L,甘油三酯含量正常。与陈旧性积液胆固醇积聚有关,见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等。

7.酶:乳酸脱氢酶(LDH)>500 U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。

胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等,如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂,则恶性肿瘤可能性极大。

胸水中腺苷脱氨酶(ADA)高于45 U/L诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。

8.免疫学检查:结核性胸膜炎胸水γ干扰素多大于200 pg/ml。系统性红斑狼疮胸水中结核抗体滴度可达1∶160以上。

9.肿瘤标志物:癌胚抗原(CEA)在恶性胸水中早期即可升高,若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水,特异性70%~88%。胸水端粒酶测定与CEA相比,其敏感性和特异性均大于90%。

5. 胸腔积液5大病因

类肺炎性胸腔积液:各种肺部感染都可能会引起胸腔积液。先有肺实质的浸润影,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓,常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。

在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎,多见于青壮年,胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失),伴结核中毒症状,胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞一般<5%,蛋白质多大于40 g/L,ADA及γ干扰素增高。一个年轻人,单侧渗出性胸腔积液,大多数都是结核!

恶性胸腔积液:常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致。以45岁以上中老年人多见,典型患者胸水多呈血性、量大、增长迅速,CEA>20 μg/L,LDH>500 U/L。中老年人,渗出性胸腔积液,抽水后反复出现胸水增长迅速,多数是肿瘤。

注意:少数情况下,肿瘤也会表现为漏出液。

充血性心力衰竭:漏出液常见病因,多为双侧胸腔积液(也可能表现为单侧),积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。胸水中量,几乎不超过半个胸腔。

低蛋白血症:胸腔积液多伴有全身水肿,常为少量胸腔积液。

6. 胸腔积液6大系统疾病

1.呼吸系统:绝大多数的呼吸系统疾病,都会引起胸水,比如:肺栓塞、结节病、肺不张、肺萎陷、淋巴管肌瘤病、肺静脉阻塞性疾病等。

2.心血管系统:心包疾病也会引起胸水,有些缩窄性心包炎患者CT上心包并不增厚,甚至在没有心力衰竭的情况下,也会引起胸水。

3.消化系统:任何腹水只要影响到膈肌的腹腔侧,即可引起胸腔积液。腹腔的各种炎症影响到膈肌,亦可引起胸腔积液。常见原因:肝硬化、膈下脓肿、肝炎、胰腺炎、食管破裂、脾脏脓肿、胆囊疾病、克罗恩病、肝移植等。

注意:20%的肝性胸腔积液没有腹水。肝性胸腔积液大多在右侧。胸腔积液性质为漏出液,偶可呈血性。

4.结缔组织病:类风湿关节炎和系统性红斑狼疮常见。其他:嗜酸性肉芽肿性血管炎,以前叫Churg-Strauss综合征(CSS)、变应性肉芽肿性血管炎;肉芽肿性多血管炎;干燥综合征;系统性硬化症等。

5.妇产科疾病:卵巢过度刺激综合征,主要临床表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙,引起腹腔积液、胸腔积液,伴局部或全身水肿。产后胸腔积液,原因不明,可能因为妊娠期间胶体渗透压降低,或者第二产程期间静脉压升高。麦格氏综合征(Meigs Syndrome)即卵巢肿瘤合并胸腹水,但肿瘤切除后胸腹水即消失,可表现为漏出液。

6.其他系统:肾病综合征引起胸腔积液,一般是因为低蛋白血症,略过。急性肾小球肾炎也会引起胸水。甲亢、甲减也可能引起胸水,但不常见。

注意:医源性胸腔积液,药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等,都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。

7. 终极大杀器胸腔镜

各种检查不能确诊者,必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。教材上说:胸膜转移性肿瘤87%在脏层,47%在壁层。但是内科胸腔镜一般只能在壁层施展拳脚,这就尴尬了。

教材上又说:胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%~100%。这个波太大了!

8. 非特异性胸膜炎

在地球上,有一部分患者的胸腔积液,绞尽脑汁、做尽检查,也查不到原因,怎么办?把它叫做:非特异性胸膜炎。

诊断为“非特异性胸膜炎”之后,怎么办?

首先,对症治疗。

更重要的是:随访。

北京朝阳医院施焕中教授写过一篇文章:

2005年后的10年,833例胸腔积液患者在北京朝阳医院做了胸腔镜检查,62例,就是7%的患者诊断为“非特异性胸膜炎”,意思就是找不到确定的原因。

其中52例有随访的资料,随访后,还是有40%的病人,怎么也找不到病因,但是有8例,后来发现是癌症。

也就是说,胸腔镜检查+其他检查仍然搞不定的胸腔积液患者,大约15%的患者,后来发现是癌症。

参考文献:

1.钟南山呼吸病学,第二版。

2.德国赫斯教授,介入呼吸病学理论与实践,李强主译。

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