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休克是临床常见的危重情况，发病原因很多，病情非常凶险。休克是一个连贯的生理学过程，其始于某一诱发事件，如感染灶或损伤，随后可历经多个阶段。休克早期 (休克前期、休克期) 对治疗反应较好，更易被逆转，而终末期休克则会发生不可逆的终末器官损害甚至死亡。 所以，如何在早期发现休克征象，就显得非常重要。下面这些休克早期的常见危险征象，医生一旦遇到，就要提高警惕，随时准备干预和纠正，避免病情的进一步进展。 怀疑为休克的典型临床特征包括： 大多数休克患者会发生低血压。低血压可能是绝对低血压 (如收缩压 <90 mmHg，平均动脉压 <65 mmHg)、相对低血压 (如收缩压下降超过 40 mmHg)、直立性低血压 (站立时收缩压下降超过 20 mmHg 或舒张压下降超过 10 mmHg) 或重度低血压 (如依赖血管加压药)。 此外，休克早期患者血压可以正常或为甚至高血压，因而诊断休克并非必须存在低血压。相反，并非所有低血压患者均发生了休克 (如慢性低血压、药物诱导的低血压、自主神经功能障碍、血管迷走性晕厥、周围血管病)。 有的时候，由于患者肢体浮肿或消瘦，普通的袖带血压计，尤其是电子的，很难或者正确的血压，此时，可以测量患者脉搏，如果脉搏活动减弱，就要高度怀疑血压已经下降，提高警惕，加以重视。 心动过速是休克患者中的一种早期代偿机制。心动过速可以单独发生，或伴低血压。由于自身抵抗力较强，较年轻患者在休克病程的较晚期变为低血压前，往往会发生严重的持续性心动过速，这种表现会严重干扰医生，因为代偿性心率加快，会短时间提升血压，干扰对休克的判断。此外，患者是否使用了类似于 β-受体阻断剂一类的药物，也会导致对心动过速的正确判断。 在休克和代谢性酸中毒患者中，呼吸过速是明确的早期代偿机制。，快速序贯 (脓毒症相关) 器官衰竭评分 [quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment, qSOFA] 就使用了这个指标。一般来说，超过 24 次/分钟就要警惕，超过 30 次/分钟就要考虑进入抢救室监护观察，此外，一定注意，不要看监护仪的呼吸频率指标，根本不准，自己亲自去看胸廓起伏，自己数，这个才准确。 休克时少尿可能是由于肾脏血流分流至其他重要器官、肾脏直接损伤 (如，氨基糖苷类药物毒性)，或由于血容量不足 (如，由呕吐、腹泻或出血所致)。24 小时少于 400 毫升是少尿，但是，不能等那么久，询问多久没有排尿，化验尿比重，观察尿色深黄，都有助于判断尿量减少，有导尿计量当然更好了。 休克时神志改变通常由灌注不良或代谢性脑病所致。精神状态改变是一个连续过程，开始表现为烦躁，继而进展为意识模糊或谵妄，最后为意识混沌或昏迷。其实烦躁是临床一个非常有用的表现，一般认为的重症病人都是卧床不能动，如果患者在床上翻来覆去，总是不消停，和医生不好好交流，说话不耐烦，和家人吵闹，吵着自己难受，那就要高度小心了。 皮肤湿冷是由于代偿性外周血管收缩使血液流向中央重新分布以维持重要器官的灌注 (即冠状血管、脑和内脏血流)。紫绀性、斑驳的皮肤表现是休克的一种晚期特征。当然，皮肤湿冷或紫绀也可能是基础外周动脉血管病所致缺血的结果，或被其所加重。 重要的是，温暖充血的皮肤不能保证没有休克，因为这种表现可见于早期分布性休克 (出现代偿性血管收缩之前) 或终末期休克 (由于代偿性血管收缩失败) 患者。此外，毛细血管充盈时间延长，也是一个间接指标，有助于判断末梢循环情况。总之就是手脚冰凉肯定有问题，具体什么问题再说，手脚温暖不一定没问题。 现在大医院急诊室，血气分析基本几分钟出结果，一旦有代酸，尤其是高 AG 代酸，那就高度考虑休克可能，当然，肾脏功能和毒素等，会干扰血气分析结果，不过，单纯一个代酸，就已经是警报器了。 血气分析里另外一个不能忽视的指标，无论是否合并有代谢性酸中毒，血清乳酸水平升高都与不利的结局相关，包括患者发生休克。高乳酸血症与死亡率间的关系已在多种临床情况下得到重现，包括创伤、脓毒症和心搏骤停后。当然，特殊的中毒，比如双胍类药物也可以引起乳酸增高，但是无论如何，高乳酸本身就是一个绝对的独立危险因素。 编辑：飞腾 投稿：xiangfeiteng@dxy.cn 参考文献 1. Kristensen SR. Mechanisms of cell damage and enzyme release. Dan Med Bull 1994; 41:423. 2. Abboud, FM. Pathophysiology of hypotension and shock. In: The Heart, Hurst, JW (Eds), McGraw-Hill, New York 1982. p.452 3.Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, et al. Incidence and Prognostic Value of the Systemic Inflammatory Response Syndrome and Organ Dysfunctions in Ward Patients. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:958. 4.Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:762. 5.Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med 2014; 371:2309. |
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