摘录外院一个病例。患者孕龄妇女,自然受孕,孕期定期产检,孕期顺利,孕检未发现异常。准妈妈和家人在憧憬中盼望着小生命的到来。 孕 37+周,患者因自觉胎动较前减少急诊来院就诊。门诊测血压正常,行电子胎心监护未提示异常。 产科超声提示:BPD 95 mm,HC 342 mm,AC 347 mm,FL 72 mm,胎心 142bpm,RI:0.37,S/D:1.60。 脐带血管可见一根脐动脉,一根脐静脉,胎盘位于前壁,较厚处约 28 mm,AFI 119 mm,最大深度约 45 mm。从这些资料中分析,有异常的仅仅只有超声提示的单脐动脉。 正常的脐带解剖为两条脐动脉,一条脐静脉。超声下脐带横切面呈「品」字型。 单脐动脉(single umbilical artery,SUA)为脐带中仅有一条脐动脉,发生率约 0.5%~1%,属于常见的脐带发育和结构异常。超声下单脐动脉胎儿脐带横切面脐血管可见 2 个不同直径的圆环并行排列「吕」字型结构,正常的「品」字型结构消失。 单脐动脉形成的原因并不是很清楚, 目前认为可能有以下两种原因:两条脐动脉其中一条萎缩或者梗阻。 1. 萎缩 萎缩被认为是脐动脉发育的异常,因此可能伴随有胎儿其他结构的异常;严小丽等研究 49.3% 单脐动脉胎儿合并其他结构异常,与 Persutte 等报道一致。 2. 阻塞 阻塞会引起胎儿血液动力学的变化,阻塞时脐动脉血流较正常低近一倍,可影响胎儿的循环,可导致胎儿宫内发育迟缓,胎儿宫内缺氧等,导致不良的妊娠结局发生。 那么,本文患者的单脐动脉是什么原因呢?可按病因排查。 患者孕期定期产检,NT 检查,染色体筛查及四维超声检查均未提示异常。翻看既往孕期超声提示脐血管可见 3 根,而分娩当日超声提示单脐动脉,如下图 排除胎儿结构异常,排除染色体异常。那么突然消失的脐动脉最可能的原因就是阻塞。 胎儿最早出现的生物物理活动是肌张力,接下来依次出现的是胎动、呼吸,最后出现的是胎动后胎心率的反应。 而 Vintzileos 等研究发现在胎儿缺氧发生时,最晚出现的生物物理活动最先受到影响,最早出现的生物物理活动则最晚受到影响。 患者入院后结合超声结果明确一条脐动脉全部阻塞,考虑脐带血栓。且自觉胎动较平日明显减少,这是提示胎儿缺氧的一个重要依据。而脐血流仍存在,可短期代偿。 所以入院时胎心监护未出现严重变异减速和晚期减速,基线变异正常,这时及时娩出胎儿很少会出现低的 Apgar 评分。 患者已足月,未临产,短期很难经阴道分娩,若继续观察,脐血管可能出现继续阻塞可能,胎儿可能预后不良或者出现胎死宫内。所以,急诊开通绿色通道,及时行剖宫产终止妊娠,新生儿 Apgar 评分正常,术中证实了此前的诊断,脐带血栓。如下图 胎儿两条脐动脉其中一条萎缩或者梗阻,称为单脐动脉。萎缩是脐动脉发育异常。孕早期超声检查中应将脐带结构作为重要筛查指标,发现单脐动脉后,应行系统 B 超检查胎儿各个脏器,了解是否并发其他器官发育异常,以避免漏诊 。 若是孕中期、孕晚期突然出现单脐动脉,既往超声提示两条脐动脉,考虑脐动脉梗阻,最常见血栓形成,根据孕周把握分娩时机,避免不良妊娠结局。 |
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