中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（一）

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（一）

据《中华内分泌代谢杂志2013 年3 月第29 卷第3 期 》整理编辑

随着我国医疗保障体系的改变，住院患者越来越多，而糖尿病患病率居高不下，成人住院患者中高血糖较常见，这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1C 为目标，而是以血糖为目标值，但按病情分层及个体化的原则仍适用。实际上不论高血糖还是低血糖，都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题，中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。

本共识采用的证据等级参照ADA 的证据等级分级标准标（注于相应推荐后的括号中）。

住院高血糖的诊断标准

目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识，如AACE/ ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7. 8 mmol/ L 作为住院高血糖的诊断标准(E 级)，本共识采纳这一诊断标准。住院高血糖患者包括：应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等。

成人住院患者高血糖的流行病学

因诊断标准不一，各家报道难以直接对比，但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示：住院高血糖(>10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%，非ICU 为32%；同时低血糖(<3. 9 mmol/ L) 的发生率ICU 6. 3%，非ICU 5. 7% 。国内成人MICU 收治患者的高血糖( FBG > 7 mmol/ L 或随机血糖> 11. 1mmol/ L)发生率为26. 3% 。心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68. 7% 的高血压住院患者合并高血糖。住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多。多数研究发现：不论有无糖尿病史，住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关。未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关。

高血糖管理总体原则

针对不同患者制定个体化的血糖控制目标，一般情况下不必快速降糖和快速达标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标，降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面，不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。

血糖控制目标分层：

1. 一般控制: 空腹血糖( FBG) 或餐前血糖(PMBG):6 ~8 mmol/ L;餐后2 h 血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8 ~10 mmol/ L。

2. 宽松控制:：FBG 或PMBG: 8 ~ 10 mmol/ L。2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：8 ~ 12mmol/ L，特殊情况可放宽至13. 9 mmol/ L。

3. 严格控制：FBG 或PMBG：4. 4 ~ 6. 0 mmol/ L。2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：6 ~8 mmol/ L。

个体化血糖控制目标的循证医学证据

多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制，继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。对住院患者尤其是ICU 患者进行严格控制血糖(4. 4 ~6. 1 mmol/ L)一度成为绝大多数临床医生的选择。随着DCCT、UKPDS的结果公布，对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识。但后续多个研究发现,在ICU，严格血糖控制时住院患者死亡率不仅没下降，反而增高，这可能与严格控制血糖带来的低血糖事件增加有关。针对普通病房的一项调查显示：住院患者低血糖发生率为7. 7%，低血糖使住院死亡率、出院后1年内死亡率、住院天数及费用显著增加 。这些数据引发了对住院患者强化血糖管理安全性的质疑。

2009年，另一项里程碑的研究—评价正常化血糖管理对ICU 患者死亡率的影响 (NICE-SUGAR) 结果发表：与严格控制血糖组(4. 55 ~6. 0 mmol/ L)相比，常规血糖控制组(≤10 mmol/ L) 死亡率明显降低。尽管有学者对NICE-SUGAR 提出了一些质疑，如控糖方法不同、未阐明低血糖发生率与死亡率是否相关等。但近年来 ACCORD、 VADT、ADVANCE均显示对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好。2009 年完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果也显示：14. 9%的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖，胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因。有鉴于此，住院患者血糖管理应个体化的观点开始得到临床医生的认同。

下期《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（二）》

之 个体化血糖管理目标

个体化血糖管理目标

ICU患者

围手术期高血糖患者

妊娠期高血糖患者

参加本共识讨论的专家名单

(排名不分先后)

童南伟、母义明、宁光、赵家军、李光伟、许樟荣、刘晓民、洪天配、李焱、王佑民、陈兵、杜建玲、李红(浙江)、李强、刘艳、罗佐杰、苏青、苏胜偶、杨刚毅、姚勇利、张南雁、郑少雄、钟历勇、李彩萍、葛家璞等。