中国高血糖危象诊断与治疗指南（二）

Piecepd375vxa6 2020-09-05

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中华医学会糖尿病学分会

(三)诊断与鉴别诊断

早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能。应立即检测末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮(β-羟丁酸)、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。

鉴别诊断包括：(1)糖尿病酮症：在DKA发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可仅表现为酮症。诊断标准为：血酮≥3 mmol/L或尿酮体阳性，血糖>13.9 mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3-和(或)动脉血pH值>7.3；(2)其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒；(3)其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA为糖尿病首发表现，某些病例因其他疾病或诱因为主诉，有患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。高血糖危象DKA与HHS的主要鉴别见表3。

四、高血糖危象的治疗

DKA和HHS的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。

(一)补液治疗

推荐意见：

1.第1小时输入生理盐水，速度为15～20ml/kg/h (一般成人1.0-1.5 L)。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。

2，若纠正后的血钠正常或升高，则最初以250～500 ml/h的速度补充0.45％的氯化钠溶液，同时输入生理盐水。若纠正后血钠低于正常，仅输入生理盐水。

3.要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。

4.对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。

5.当DKA患者血糖≤11.1 mmol/L，HHS患者血糖≤16.7 mmol/L时，须补5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。

DKA和HHS均伴严重失水，其中HHS失水更为严重，为迅速扩充血管内外容量和恢复肾脏有效灌注，必须开始补液，包括经口服或鼻饲补液。前瞻性研究表明，严重DKA患者通过单纯补液即可显著降低血糖，降低胰岛素拈抗激素水平及改善胰岛素抵抗，因此补足液体会给小剂量胰岛素治疗带来益处。一项前瞻性研究发现，应用低渗、等渗及高渗液体对严重DKA患者进行补液治疗的效果差异并不显著。此外，低渗液体会引起利尿，因此对严重脱水患者，需采用等渗液体迅速补充血浆及细胞外液容量。

研究表明对于病情严重的患者，胶体或晶体溶液治疗对于降低病死率无显著差异。最近一项荟萃分析表明，与晶体溶液比较，并无证据显示采用胶体溶液复苏会减少死亡风险。此外，胶体液的成本较高，限制了其应用。前瞻性随机对照研究表明，DKA患者以500 ml/h速度补液可有效达到治疗目标。另一项研究比较了5％和10％葡萄糖液输注对维持血糖水平的作用，结果显示10％葡萄糖液输注可显著降低血酮并提高血糖，但对血液pH值及HCO₃^-无明显效应。建议初始补液速度：第1小时：1000～1500 ml(视脱水程度可酌情增加至2000ml)；第2小时：1000 ml；第3～5小时：500—1000 ml/h；第6～12小时：250～500 ml/h。

(二)胰岛素治疗

推荐意见：

1.连续静脉输注胰岛素0.1 U/kg/h，重度DKA患者则以0.1 U/kg静脉输注后以0.1 U/kg/h输注。若第1小时内血糖下降不足10％，则以0.14 U/kg静脉输注后继续以先前速度输注。

2.床旁监测患者血糖及血酮，当DKA患者血酮的降低速度<0.5 mmol/L/h，则需增加胰岛素的剂量1 U/h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置(DKA治疗期间不建议经皮下胰岛素泵注射)，确保装置正常运行。

3.当DKA患者血糖达到11.1 mmoL/L或HHS患者达到16.7 mmol/L，可减少胰岛素输入量至0.02～0.05 U/kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖处于8.3~11.1 mmol/L(DKA)或13.9～16.7 mmoL/L(HHS)，DKA患者血酮<0.3 mmoL/L。

4.治疗轻、中度DKA患者时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。

5.当DKA缓解，患者可进食时，应开始常规皮下注射胰岛素方案。在停止静脉输入胰岛素前1—2 h进行胰岛素皮下注射。若患者无法进食，推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。

以前的治疗方案推荐首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U/kg/h速度输注胰岛素，而最近的随机对照研究显示初始不需静脉注射胰岛素，而给予0.14 U/kg/h胰岛素(相当于70 kg患者10 U/h)静脉输注亦可。这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖以2.8～4.2 mmol/L的速度下降，能获得与大剂量胰岛素治疗相似的效果。治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮(无法监测血酮时则监测尿酮)，如DKA患者第1小时血糖下降不足10.0％或不足2.8～4.2 mmoL/L或血酮的下降速度不足0.5 mmol/L/h，则需增加胰岛素剂量1 U/h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置，确保装置正常运行。当DKA患者血糖降到11.1 mmol/L，HHS患者的血糖降到16.7 mmoL/L时，即应减慢胰岛素的滴注速度至0.02～0.05 U/kg/h，同时应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以使血糖维持在上述水平，直至DKA或HHS的高血糖的危象表现得到解除。

DKA缓解标准包括血糖<11.1 mmoL/L，血酮<0.3 mmol/L，血清HC3-≥15 mmol/L，静脉血pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L。需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解，不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。HHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常。DKA及HHS缓解且患者可进食时，可改为胰岛素皮下注射。已确诊糖尿病的患者可给予DKA和HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素者，起始可给予0.5～0.8 U/kg/d胰岛素方案。

(三)补钾治疗

推荐意见：

1.为防止发生低钾血症，在血钾<5.2 mmol/L时，并有足够尿量(>40 ml/h)时，应开始补钾。一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0 g，以保证血钾在正常水平。

2.若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗。尽管机体的总钾量不足，但高血糖危象患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的使用、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度下降。一项前瞻陛研究纳入了29例DKA患者，结果显示82.0％的患者血钾正常或高血钾，而随着治疗的进行，63.0％的患者发生了低血钾。极少情况下，DKA患者开始就表现为严重的低钾血，此时，补液应和补钾治疗同时进行，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。高血糖危象患者的补钾措施见表4。

(四)补碱治疗

推荐意见：

1.鉴于严重的酸中毒可能引起的不良后果，建议pH<6.9的成年患者进行补碱治疗，方法为NaHCO，8.4 g及KCl0.8 g配于400 ml无菌用水(等渗等张液)中，以200 ml/h速度滴注至少2 h，直至pH>7.0。此后，应每2小时测定1次静脉血pH值，直至其维持在7.0以上。并且如果需要，治疗应该每2小时重复进行1次。

2.pH值≥6.9的患者无需进行碳酸氢盐治疗。DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，无需额外补碱；也有意见认为严重的代谢性酸中毒将会伴随一系列严重并发症，如心肌受损、脑血管扩张、昏迷及严重的胃肠道并发症。对于pH值为6.9～7.1的DKA患者，前瞻性随机研究未能证实碳酸氢盐治疗对病残率及病死率有显著影响，碳酸氢盐治疗对改善心脏和神经系统功能、降低血糖及缓解酮症酸中毒并无优势，相反还会发生如低钾血症、组织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等不利影响。对于pH<6.9的DKA患者，尚无使用碳酸氢盐的随机前瞻性研究的报道。因此，临床上若患者无特别严重的酸碱代谢紊乱、不伴有休克或严重高钾血症，则不需要进行碳酸氢盐治疗；严重酸中毒的患者使用碳酸氢盐时应谨慎，治疗中加强随访复查，以防过量。