Graves'病进行放射性碘治疗前后的ATD及其他药物注意事项

CK医学Pro 2020-09-14

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大多数医院的内分泌医生不直接进行放射性碘治疗甲亢的管理，但经常会遇到患者提出的相关问题，尤其是围治疗期某些药物的应用。一位进修医生就问道：已经进行PTU抗甲状腺药物治疗的甲亢患者，决定进行放射性碘治疗后，是否应考虑将PTU更换为甲巯咪唑？

1. 放射性碘治疗甲亢通常要进行甲状腺摄碘率（RAIU）的检查，影响该检查的食物或者药物也是影响甲状腺组织摄取碘以及131I治疗效果的因素。见下表：

表1：影响RAIU测定和131 I治疗的因素

2. 正在食（服）用影响甲状腺组织摄取131I的食物或药物者，建议相应时间内暂缓RAIU检查。某些食物和药物可影响甲状腺组织摄取，从而影响RAIU的测定结果。因此，在进行RAIU测定前应仔细询问患者饮食和服药情况以排除上述干扰因素，必要时应暂缓检查。因RAIU检查所用放射性活度较低，所以近期内做过放射性核素检查者也应暂缓此检查。

3. 131I治疗前应低碘饮食：建议低碘饮食至少1～2周。人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织，所以131I治疗格雷夫斯甲亢前应指导患者低碘饮食至少1—2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗时间宜相应推迟(表1)。有条件时可监测尿碘含量。

4. 如果无用药禁忌，所有具有甲亢症状的格雷夫斯甲亢患者均宜在131I治疗前使用B受体肾上腺素能受体阻滞剂；老年甲亢患者，或在休息状态下心率超过90次 / min者，或合并有心血管等全身性疾病者，131l治疗前应使用B肾上腺素能受体阻滞剂控制症状；在甲状腺毒症患者中，应用普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔或其他B肾上腺素能受体阻滞剂治疗会使心率减慢、收缩压减低，改善肌无力和肌震颤，同时改善易怒、情绪不稳定和运动不耐受的严重程度‘。

5. 对有明显甲亢症状、血清甲状腺激素水平明显升高的患者、老年患者。以及伴有在甲状腺毒症加重时可能有更高风险的严重疾病的格雷夫斯甲亢患者，可考虑在131I治疗之前应用ATD预治疗。大部分甲亢患者都可将放射性碘作为初始治疗(不行甲巯咪唑预治疗)，尤其是正在接受充分β受体阻滞剂治疗的患者。关于ATD预治疗：是鉴于131I治疗后短期内甲状腺毒症可能加重，对老年及重症(随甲状腺毒症加重时产生并发症风险增加，症状十分明显或FT4水平为正常上限2～3倍)的格雷夫斯甲亢患者，可考虑在131I治疗前应用ATD预治疗。治疗药物首选甲硫咪唑。下列具体情况建议应给予ATD预治疗：

年龄较大的患者(>60-65岁)以及其他存在共存疾病(如冠状动脉疾病、心房颤动、心力衰竭或肺高压)的患者。
不能耐受甲亢症状的重度甲状腺毒症患者(如游离T4为正常上限的2-3倍)，尤其是患者已经接受充分β受体阻滞药物时。虽然预治疗延长了治疗时间，但缩短了患者显著甲亢症状的时间。

6. 如正在进行ATD治疗或预治疗，131I治疗前应停用ATD，甲巯咪唑应至少停用3d。大多数研究表明，最好在放射性碘治疗2-3日前停用。例如：

一项随机试验在75例患者中比较了停用或继续使用甲巯咪唑的情况，在应用放射性碘8日前停用甲巯咪唑的患者中，放射性碘治疗的成功率为61%，而未停用甲巯咪唑组的成功率为44%
一项研究在316例采用放射性碘治疗的患者中比较了诊断性与治疗性放射性碘的动力学，这些患者未接受预治疗或在使用放射性碘前1-2日停止预治疗，结果发现停用甲巯咪唑或卡比马唑2日后，摄取率、摄取曲线和放射性碘半衰期的变化都恢复正常，治疗成功率为87%。
一项研究比较了在放射性碘治疗前2日或7日停用硫脲类药物的情况，结果发现在放射性碘治疗后，7日组的游离T4水平高于2日组，但两组的24小时碘摄取率以及6个月、1年及2年时的结局均相同。
另一项研究发现，使用放射性碘前仅停用卡比马唑3日时，放射性碘治疗后的甲状腺激素浓度没有增加。

7. 不建议也不反对使用锂剂作为格雷夫斯甲亢131I治疗前的辅助用药。碳酸锂可以抑制甲状腺激素的释放，从而使血清甲状腺激素水平降低；短期应用有助于控制格雷夫斯甲亢的症状。与碘剂不同，它不影响甲状腺对131I的摄取。131I治疗前应用锂剂可能有减少131I治疗用量的作用，但由于缺乏足够的循证医学研究结果，因此不建议也不反对将锂剂作为格雷夫斯甲亢”1I治疗前的辅助用药。

8. B受体阻滞剂及ATD治疗在缓解131I治疗后早期反应中的应用

格雷夫斯甲亢在131I治疗后无禁忌证时，可用B受体阻滞剂缓解症状，逐渐减少剂量直至症状消失；
重症或伴有并发症及合并症的格雷夫斯甲亢在131I治疗后3-7d恢复ATD治疗，以辅助缓解甲亢及一过性放射性甲状腺炎所致病情加重症状（推荐选择甲巯咪唑）。

在接受131I治疗后早期(2周内)，放射性甲状腺炎导致存储于滤泡内的甲状腺激素释放入血，可使高代谢症状加重。在131I治疗后的一段时间内，采用B受体阻滞剂治疗可有效减轻症状，减少并发症发生。在重症甲亢患者或甲亢伴有并发或合并症者，不仅应在131I治疗前用ATD预治疗，也应在131I治疗后3-7d重新恢复ATD(推荐甲硫咪唑)治疗，在此后的4—6（18）周中当患者甲状腺功能正常后逐渐减量停药，具体由甲状腺功能检测结果和甲状腺肿的缩小程度决定。已有研究表明，在应用放射性碘3-7日后重新开始硫脲类药物治疗可减少放射性碘治疗后的反跳性甲亢。ATD预治疗时同时联用B受体阻滞剂效果更好。如患者在131I治疗后血清甲状腺激素水平较高，并出现高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑等症状，应高度注意甲状腺危象发生。

9. 对于所有在放射性碘治疗前接受预治疗的患者，甲巯咪唑都是首选的硫脲类药物。 丙硫氧嘧啶(PTU)预治疗比甲巯咪唑预治疗更有可能使放射性碘治疗失败，但尚有争议。有meta分析并未发现这两种药物存在差异。然而，2项未纳入该meta分析并的非随机试验比较了PTU与甲巯咪唑，结果发现PTU使用者在放射性碘治疗后的治愈率仅为使用甲巯咪唑的一半。对于需要更快恢复正常甲状腺功能但对硫脲类药物过敏的某些Graves病患者，有条件者可尝试在放射性碘治疗1周后开始每日使用过饱和碘化钾(super saturated potassium iodide, SSKI)，与仅接受放射性碘相比，可以将甲状腺功能恢复正常所需的时间缩短数周。

10. 甲亢伴非活动性GO患者选择131I治疗时，不需要同时使用糖皮质激素；轻度活动性GO(尤其是吸烟患者)选择131I治疗时，推荐同时使用糖皮质激素；甲亢伴中度、重度活动性GO或威胁视力的活动性GO患者。建议选用ATD或手术治疗。与硫脲类药物或手术相比，放射性碘更常导致或加重Graves眼眶病。同时给予糖皮质激素和放射性碘或许可以预防眼眶病恶化。应根据眼眶病的严重程度及其恶化风险来决定是否要对接受放射性碘治疗的患者应用糖皮质激素。

关于最初的问题，你是否有答案了？

已经进行PTU抗甲状腺药物治疗的甲亢患者，决定进行放射性碘治疗后，是否应考虑将PTU更换为甲巯咪唑？

参考：