|
相信很多人都看过《大明劫》这部电影，就是描述了明朝末年，瘟疫横行，著名医家吴又可（冯远征饰）临危受命，大胆提出对《伤寒论》的质疑，提出自创一套的祛病方法，创立《瘟疫论》。下面就和大家一起品读一下这部温病学派的经典著作。 《瘟疫论》序 夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。 按：可见其治疗并非从风寒暑湿论治，但是可夹杂风寒暑湿等六淫之邪。古人对该病的认识已经比较深刻，而且从常规风寒辨证治疗效果不佳的教训上面，认识到该病并非常规风寒暑湿所致。 其传有九，此治疫紧要关节。奈何自古迄今，从未有发明者。仲景虽有《伤寒论》，然其法始自太阳，或传阳明，或传少阳，或三阳竟自传胃。盖为外感风寒而设，故其传法与温疫自是迥别。 按：也即叶香岩《外感温《热篇》中所论：辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。 嗣后论之者纷纷，不止数十家，皆以伤寒为辞。其于温疫证则甚略之。是以业医者所记所而无所施，未免指鹿为马矣。余初按诸家咸谓∶春、夏、秋皆是温病，而伤寒必在冬时。然历年较之，温疫四时皆有。 按：四时均可发瘟疫，伤寒多冬时，也不尽然，当世之人，夏日过受空调之凉气，多食冰镇之食物，也可伤于寒。 及究伤寒，每至严寒，虽有头疼、身痛、恶寒、无汗、发热，总似太阳证，至六七日失治，未尝传经。每用发散之剂，一汗即解。间有不药亦自解者，并未尝因失汗以致发黄、谵语、狂乱、苔刺等证。此皆感冒肤浅之病，非真伤寒也。伤寒，感冒，均系风寒，不无轻重之殊。究竟感冒居多，伤寒希有。 按：质疑现在所谓的伤寒多是感冒，病情较轻，并非《伤寒论》记载的传染性和致死率均较高的伤寒病，“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。 况温疫与伤寒，感受有霄壤之隔。今鹿马攸分，益见伤寒世所绝少。仲景以伤寒为急病，仓卒失治，多致伤生，因立论以济天下后世，用心可谓仁矣。然伤寒与温疫，均急病也。以病之少者，尚谆谆告世。至于温疫多于伤寒百倍，安忍反置勿论？ 按：就目前疾病谱来看，口鼻而入，发热为主，侵犯上焦，时有变证的传染性疾病，确实多于伤寒病，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者名曰伤寒” 或谓温疫之证，仲景原别有方论，历年既久，兵火湮没，即《伤寒论》乃称散亡之余，王叔和立方造论，谬称全书。温疫之论，未必不由散亡也明矣。 按：作者猜测张仲景是否著有瘟疫治疗相关的著作而不曾流传。 崇祯辛巳，疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染。始发之际，时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。 按：用伤寒法治早期瘟疫病，教训古已有之。 或病家误听七日当自愈，不尔，十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻剂，攻补失叙而死者；或遇医家见解不到，心疑胆怯，以急病用缓药，虽不即受其害，然迁延而致死者，比比皆是。所感轻者，尚获侥幸；感之重者，更加失治，枉死不可胜记。嗟乎！守古法不合今病，以今病简古书，原无明论，是以投剂不效，医者彷徨无措，病者日近危笃，病愈急，投药愈乱，不死于病，乃死于医，不死于医，乃死于圣经之遗亡也。吁！千载以来，何生民不幸如此。余虽固陋，静心穷理，格其所感之气，所入之门，所受之处，及其传变之体，平日所用历验方法，详述于下，以俟高明者正之。 按：疾病治疗也要与时俱进，中医从来就不是固步自封的。 崇祯壬午仲秋姑苏洞庭吴有性书于淡淡斋 正 文 病疫之由，昔以为非其时有其气，春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应因风雨阴晴，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也。伤寒与中暑，感天地之常气，疫者感天地之疠气，在岁有多寡；在方隅有浓薄；在四时有盛衰。 按：既往以为非其时有其气，容易变生瘟疫，其实不然，气候变化的年份很多，而瘟疫爆发的较少，也即书中所言：伤寒与中暑是感天地之常气，非其时有其气的年份大多感受是此类疾病；疫者感天地之疠气，有的年份疠气较重则出现大面积流行，有的年份疠气较轻则出现散在病例或者小范围爆发；在方隅有浓薄是说疠气有明显的地域性，SARS，MERS，今年的新冠状病毒肺炎等等均有明显的地域性；在四时有盛衰说明疠气不会一年到底持续，而是随着季节的变化有轻重的差别。 此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。 按：此一段论述确实是书中之精华所在，发古人之未发，启迪后来者治疗思路。说明瘟疫具有极强的传染性，与体质强弱无关。传染途径均从口鼻而入，亦即呼吸道和消化道传播居多，这和现代认识如出一辙。其后叶天士又发挥之，认为“温邪上受”，细究之，除了口鼻以外，还包括了眼结膜。也即主要是头面部染病。 胃为十二经之海，十二经皆都会于胃，故胃气能敷布于十二经中，而荣养百骸，毫发之间，弥所不贯。凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为如折；如浮越于阳明，则有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少阳，则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦。大概述之，邪越太阳居多，阳明次之，少阳又其次也。 按：瘟疫之邪居于半表半里之膜原，出表则入于三阳经，可见太阳、少阳、阳明之经证，入里则直入于胃，可有高热，便秘，腹泻等消化道症状。而出表者，又以轻症之太阳居多，所以早期可有“太阳之为病,脉浮, 头项强痛而恶寒。”的症状。 邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。 按：瘟疫致病，或者感天地之疠气，或者互相传染，但病因是一种，治法也是大同小异，因此轻症变化不快的患者可以制定时疫之协定处方治疗。 凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病。疫邪所着，又何异耶？若其年气来盛厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣。 按：由此可知，瘟疫流行期间，戒酒，三餐合理饮食避免饥饿或可有一定益处，而如果疠气较重则均可致病。 其感之深者，中而即发； 按：此为发病。 感之浅者，邪不胜正，未能顿发， 按：此谓携带。 或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢，营卫营运之机，乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为病热。 按：携带者在正气亏虚时发病，而发病后是邪气太盛，阻塞了营卫运行，而阳气不得输布，郁而发热。故其治疗不可过用寒凉而折其阳气。 其始也，格阳于内，不及于表，故先凛凛恶寒，甚则四肢厥逆。阳气渐积，郁极而通，则厥回而中外皆热。至是但热而不恶寒者，因其阳气之周也。 按：邪气太盛，格阳于内，阳气不能达表而温煦，故可见恶寒和四肢厥冷。而阳气一旦冲破束缚，则里外皆热，至于仅发热而不恶寒的，是阳气未被郁滞，均环绕在肌表所致。 此际应有汗，或反无汗者，存乎邪结之轻重也。即便有汗，乃肌表之汗。若外感在经之邪，一汗而解。 按：此即伤寒一汗而解与温病不可过于发汗的区别，伤寒邪在表，其在皮者，汗可发之，而瘟疫初起邪在膜原，后可入胃，均非发汗所宜。 今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解？必俟其伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战，精气自内由膜中以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解，此名战汗。 按：瘟疫的汗出而解是战汗，与伤寒之汗法不同，更类似于少阳证服用小柴胡汤之战汗，二者病位都是半表半里，其不同之处是传变，伤寒是由外而内，瘟疫是由上而下。 当即脉静身凉，神清气爽，划然而愈。然有自汗而解者，但出表为顺，即不药亦自愈也。伏邪未退，所有之汗，止得卫气渐通，热亦暂减，超时复热。午后潮热者，至是郁甚，阳气与时消息也，自后加热而不恶寒者，阳气之积也。其恶寒或微或甚，因其人之阳气盛衰也；其发热或久或不久，或昼夜纯热，或黎明稍减，因其感邪之轻重也。 按：发热性质不同，脉静身凉，神清气爽是痊愈之汗，而汗后复热是余邪未尽。 疫邪与疟仿佛，但疟不传胃，惟疫乃传胃。始则皆先凛凛恶寒，既而发热，又非若伤寒发热而兼恶寒也。 按：寒热变化与疟、伤寒之不同。指出瘟疫从口鼻-肺-膜原-胃的由上而下传变模式。 至于伏邪动作，方有变证其变或从外解，或从内陷。从外解者顺，从内陷者逆。更有表里先后不同∶有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏胜者，有表里分传者，有表而再表者，有里而再里者。有表里分传而又分传者。 按：瘟疫传变，其传有九。从表出而走三阳者顺，为愈也，根据不同的症状选择针对三阳经药物，如柴葛解肌汤之太阳羌活，阳明葛根、白芷，少阳柴胡。从里而入于胃，则以泻下承气汤。 从外解者，或发斑，或战汗、狂汗、自汗、盗汗；从内陷者，胸膈痞闷，心下胀满，或腹中痛，或燥结便秘，或热结旁流，或协热下利，或呕吐、恶心、谵语、舌黄、舌黑、苔刺等证。因证而知变，因变而知治。此言其大略，详见脉证治法诸条。 按：从外解和内陷者的不同症状，应予以识别。 温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。 按：说明了瘟疫初起，病邪位置在伏膂之前，肠胃之后。其与伤寒之发热恶寒病机不同，故不可强发其汗。吴鞠通《温病条辨》：太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒, 身热,自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病。 此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。 按：邪不在经，阳气被邪所困，不得伸展，故而发热，如汗之，则必腠理阳气外泄，也就是“汗之徒伤表气，热亦不减”，故不可汗。不可早下，并非不可下，早下邪不在胃，下之徒伤胃气。 达原饮 槟榔（二钱） 浓朴（一钱） 草果仁（五分） 知母（一钱）芍药（一钱） 黄芩（一钱） 甘草（五分） 上用水二钟，煎八分，午后温服。 按：槟榔（二钱） 厚朴（一钱） 草果仁（五分） 三味主药攻伐。 知母（一钱） 芍药（一钱） 黄芩（一钱） 甘草（五分）后四味仅作调和，后勤支援。 按∶槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；浓朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营血，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用；以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。 凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄 如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱； 如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱； 如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也，本方加干葛一钱。 按：有从表解的情况，根据三阳经不同的经证而分经用药。 证有迟速轻重不等，药有多寡缓急之分，务在临时斟酌，所定分两，大略而已，不可执滞。 间有感之轻者，舌上白苔亦薄，热亦不甚，而无数脉，其不传里者，一二剂自解，稍重者，必从汗解，如不能汗，乃邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外，不可强汗。 按：轻者可快速自解，重者必从汗解，但不能发汗，此即赵绍琴教授之“汗是目的，不是方法”。 或者见加发散之药，便欲求汗，误用衣被壅遏，或将汤火熨蒸，甚非法也。 按：瘟疫三禁之禁汗，禁衣被，禁汤火熨蒸。 然表里隔绝，此时无游溢之邪在经，三阳加法不必用，宜照本方可也。 按：邪不出三阳经，仍在膜原，继续予以达原饮。 感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解，而从内陷者，舌根先黄，渐至中央，邪渐入胃，此三消饮证。 按：邪入于胃，此谓内陷，需大黄泻下。 若脉长洪而数，大汗多渴，此邪气适离膜原，欲表未表，此白虎汤证。 按：有白虎汤证者是外邪适离膜原，欲表未表。 如舌上纯黄色，兼之里证，为邪已入胃，此又承气汤证也。 按：舌苔由白见黄，外邪从表入于里，黄色乃脾土之色，需从下而解，故承气汤。 有二三日即溃而离膜原者，有半月十数日不传者，有初得之四五日，淹淹摄摄，五六日后陡然势张者。凡元气胜者毒易传化，元气薄者邪不易化，即不易传。设遇他病久亏，适又染疫能感不能化，安望其传？不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起，时师误认怯证，日进参，愈壅愈固，不死不休也。 按：病情变化因每个人的元气盛衰而不同，瘟疫不能传则疾病不愈，瘟疫后期注意与虚证相鉴别。 疫邪为病，有从战汗而解者；有从自汗、盗汗、狂汗而解者；有无汗竟传入胃者；有自汗淋漓，热渴反甚，终得战汗方解者；有胃气壅郁，必因下乃得战汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三五日前证复发者；有发黄因下而愈者；有发黄因下而斑出者；有竟从发斑而愈者；有里证急，虽有斑，非下不愈者。此虽传变不常，亦疫之常变也。 有局外之变者，男子适逢淫欲，或向来下元空虚，邪热乘虚陷于下焦，气道不施，以致小便闭塞，小腹胀满，每至夜即发热，以导赤散、五苓、五皮之类，分毫不效，得大承气一服，小便如注而愈者。或宿有他病，一隅之亏，邪乘宿昔所损而传者，如失血崩带，经水适来适断，心痛疝气，痰火喘急，凡此皆非常变，大抵邪行如水，惟注者受之，传变不常，皆因人而使，盖因疫而发旧病，治法无论某经某病，但治其疫，而旧病自愈。 按：瘟疫之邪的常变和非常变。如与旧病夹杂，但治其疫，而旧病自愈。 温疫发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七，午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤。傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑苔刺如失。此一日之间，而有三变，数日之法，一日行之。因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧。设此证不服药，或投缓剂，羁迟二三日，必死。设不死，服药亦无及矣。尝见温疫二三日即毙者，乃其类也。 按：瘟疫一日之间，而有三变，传变之快，不可不察。白苔如积粉，服达原饮；舌变黄色，伴胸膈满痛，加大黄下之；午后加重，伴有舌变黑生刺，急投大承气汤。舌苔的变化在瘟疫治疗中的重要价值，根据舌苔的变化随时调整治疗药物。 温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃。设有三阳现证，用达原饮三阳加法。因有里证，复加大黄，名三消饮。三消者，消内消外消不内外也。此治疫之全剂，以毒邪表里分传，膜原尚有余结者宜之。 三消饮 槟榔 草果 浓朴 白芍 甘草 知母 黄芩 大黄 葛根 羌活 柴胡 姜、枣煎服。 按：三消饮是一个合方，其中包括了达原饮，以及邪出三阳之羌活（太阳）、柴胡（少阳）、葛根（阳明），有柴葛解肌汤之意；邪入于胃的大黄，有承气汤之意。把邪气从膜原传出的路径均有针对性的药物，因此需仔细观察邪气的出路，进而选择恰当的加减。 温疫脉长洪而数，大渴复大汗，通身发热，宜白虎汤。 白虎汤 石膏（一两） 知母（五钱） 甘草（五钱） 炒米（一撮） 加姜煎服。 按∶白虎汤辛凉发散之剂，清肃肌表气分药也。盖毒邪已溃，中结渐开，邪气分离膜原，尚未出表，然内外之气已通，故多汗，脉长洪而数。白虎辛凉解散，服之或战汗，或自汗而解。若温疫初起，脉虽数未至洪大，其时邪气盘踞于膜原，宜达原饮。误用白虎，既无破结之能，但求清热，是犹扬汤止沸也。若邪已入胃，非承气不愈，误用白虎，既无逐邪之能，徒以刚悍而伐胃气，反抑邪毒，致脉不行，因而细小。又认阳证得阴脉，妄言不治，医见脉微欲绝，益不敢议下，日惟杂进寒凉，以为稳当，愈投愈危，至死无悔。此当急投承气缓缓下之，六脉自复。 按：此即叶天士所谓“到气才可清气”，白虎汤在邪溃结开，邪气分离膜原时适用，有脉长洪而数，大渴复大汗，通身发热之阳明气分热证。瘟疫初起，邪仍在膜原，需达原饮。 邪发于半表半里，一定之法也。至于传变，或出表，或入里，或表里分传，医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。尝见以大剂麻黄连进，一毫无汗，转见烦躁者何耶？盖发汗之理，自内由中以达表。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表？譬如缚足之鸟，乃欲飞升，其可得乎？盖鸟之将飞，其身必伏，先足纵而后扬翅，方得升举，此与战汗之义同。又如水注，闭其后窍，则前窍不能涓滴，与发汗之义同。凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解。 按：如果表证里证同在者，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解。切不可先解表，此即温病“下不厌早，汗不厌迟”之意也。 |
|
|
