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原题回放 火眼金睛第 73 期 本期难度系数★★★★☆ M/31，因反复心悸 1 个月入院，超声心动图未见明显异常。图 1、图 2 分别为心悸发作时与缓解后记录的心电图。
请问，图1的诊断最有可能是什么？（单选） A. 室上性心动过速伴右束支传导阻滞 B. 室上性心动过速经旁路前传 C. 逆向型房室折返性心动过速 D. 室性心动过速 答案 D 来看看大家的答题情况吧！
图 1 符合宽 QRS 波（QRS 波≥120ms）心动过速（＞心率 100 次/分）表现。对于宽 QRS 波心动过速（WCT），A 至 D 四个选项都需要考虑。 图 2 未见右束支传导阻滞（RBBB）表现，图 1 中 V1 导联主波正向，且 I、V6导联可见宽（时限＞40ms，且超过 R 波时限）S 波，需考虑室上速致频率依赖 RBBB；但I导联、V1 导联存在起始 q 波，不符典型 RBBB 表现；而且 V1 导联起始向量为负向（形成 q 波），与窦性心律时 V1 导联起始向量（正向，形成 r波）相反，不支持室上速伴 RBBB。典型的室上速伴 RBBB 心电图表现为 V1 导联呈 rsR’ 形，V6 呈 Rs 形，本例与上述特点不符。因此答案 A 可能性小。 室上速经房室旁路前传与逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT），均以房室旁路为前传途径。图 1 中 V1 导联主波正向，呈「右束支阻滞形态」的宽 QRS 波心动过速，假设答案 B 或 C 正确，则旁路位于左侧。对于左侧旁路，V1 导联起始向量通常和窦性心律时一致，胸前 V1→V6 导联 QRS 波主波方向通常表现为一致正向，且 QRS 波起始部常出现 δ 波，本例与上述特点不符。如果心动过速时经房室旁路前传，体表心电图表现为完全性心室预激波形，可见 QRS 明显增宽（常常≥140ms），此时各导联也可见明显的 δ 波，图 1 与此不符。而且图 2 窦性心律时未见心室预激δ波，因此答案 B 与 C 可能性均较小。 本例心动过速心电图 QRS 波轻度增宽，V1 导联 qR 形，V4~6 导联呈 rS 形，胸前 V1→V6 导联 R 波振幅递减，S 波振幅递增；在肢导上 QRS 形态符合左前分支阻滞（主要表现为 aVL 导联主波向上，起始可见 q 波，下壁导联主波向下，呈 rS 型），上述特点为典型来自左后分支区域折返的室速表现。因此答案D正确。 本例若采用 Vereckei 单一 aVR 导联鉴别法来区分室速或室上速，因 Vi/Vt＞1，支持室上速；然而，此鉴别法并不适用于起源邻近希浦系统的室速鉴别。 综上所述，图 1 为左后分支起源的左室特发性室性心动过速。此心律失常常见于青年男性，通常无心脏结构异常，容易被维拉帕米终止。本例经心内电生理检查证实诊断，并成功射频消融。 本题在编写过程中得到北京协和医院心脏电生理组陈太波副教授悉心指导！ *文中所有图片均由作者提供  本期《从医开始：协和八的奇妙临床笔记》获奖者：188****9565 作者：北京协和医院 心内科 杨德彦主治医师 |
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